近期 Chiu 教授在 JAMA 上介绍了 1 例以皮疹为首要体现的乳腺癌继发皮肤白血病患者，论述了皮肤白血病的体现、确诊及医治等问题。
病例介绍
患者，女，55 岁。
2012 年 12 月确诊为左乳腺滋润性导管癌（T3N1M0，IIIA 期），患者在进行左乳腺癌改进彻底治愈术之前患者承受了新辅佐化疗，包含多西他赛（75 mg/m2）和曲妥珠单抗（初始 8 mg/kg，随后每 3 周 6 mg/kg），再加上 3 个周期的表柔比星（90 mg/m2）和环磷酰胺（600 mg/m2）。
2013 年 9 月，患者开端承受曲妥珠单抗单药医治，1 个月后联合辅佐放疗（5000 Gy，25 次）。
2014 年 6 月，患者呈现了广泛的无瘙痒、无触痛的皮疹，无发烧等全身症状。体格查看显现，胸部、腹部、背部及四肢呈现多形性红褐色的斑块和丘疹。实验室查看示全血细胞削减。后续的胸部和腹部 CT 示无显着的部分复发和远处搬运。
接下来你会怎么做呢？
A. 停止运用曲妥珠单抗
B. 进行皮肤活检
C. 部分运用类固醇
D. 进行梅毒筛查实验（快速血浆反响素环状卡片）
确诊：医治相关性皮肤白血病
答案是 B。
确诊的一个关键是化疗和放疗后呈现的广泛的滋润性赤色斑丘疹。安排学剖析标明，该细胞为核圆、染色质细微、核仁小、胞质嗜酸性的充满滋润性非典型细胞。免疫组化染色髓过氧化物酶显现，真皮和皮下浅表安排 c-kit 局灶性阳性，CD3、CD20、角蛋白 AE1/AE3 和 CD34 阴性，确立了医治相关性皮肤白血病的确诊。
评论
医治相关性白血病是最常见的急性髓系白血病 (TAML)，是在承受细胞毒性药物或放疗几个月到几年乃至几十年后所发作的并发症。TAML 占 AML 病例的 10% 至 20%。
一些化疗药物能够导致 TAML 和骨髓增生反常综合征（MDS），包含烷化剂、拓扑异构酶抑制剂以及紫杉醇类化合物。在最近的一项国家乳腺癌和肠道外科辅佐医治计划中，8563 位乳腺癌患者中有 43 例（0.5%）在承受阿霉素和环磷酰胺医治后继发 AML/MDS。患继发性白血病的危险与细胞毒性药物的类型、化疗药物的累积剂量和强度以及电离辐射的累积剂量有关。
按致病的细胞毒性药物类型，TAML 首要分为 2 种：烷化剂或辐射相关性，拓朴异构酶 II 抑制剂相关性。医治相关性白血病的发病机制牵涉到不同的遗传途径。烷化剂或辐射相关性白血病常与染色体 5 和 7 染色体缺失有关，且在开展成为白血病前一般有一个相对较长的潜伏期（4～6 年）。相反，拓朴异构酶抑制剂相关性白血病与 MLL 基因重排有关，且潜伏期相对较短（12～36 个月）。
皮肤白血病被界说为白血病细胞或其前体细胞滋润至表皮、真皮或皮下安排。不同类型的皮肤白血病发病率有很大差异，发病率最高的是急性单核细胞白血病和急性粒细胞白血病（3%～13%）。皮肤白血病常体现为单个或多个赤色到紫赤色的丘疹、斑块和结节，或许体现为全身性红斑性斑丘疹，腿部最常劳累，其次是手臂、背部、胸部、头部和面部。病灶一般无痛、无触痛、无瘙痒。
癌症患者的某些感染和炎症反响进程可有与皮肤白血病类似的临床特征，包含原发恶性肿瘤的皮肤搬运、Sweet 综合征、药疹、蕈样肉芽肿、二期梅毒以及病毒疹。Sweet 综合征，又称「急性发热性嗜中性粒细胞性皮肤病」，特点是痛性皮疹和发热，与癌症、感染和药物有关，Sweet 综合征的病理特征可与皮肤白血病辨别。
皮肤白血病最常随同骨髓疾病发作，但也可作为独立的皮肤病而发作。在任何一种情况下都需求全身的医治，由于独自的皮肤白血病往往预示着老练的白血病的开展。医治计划或许因疾病的亚型和医治耐受性差异而有所不同，一些患者或许获益于异基因骨髓移植的前期评价。
即便患者承受活跃医治，皮肤白血病的预后依然很差，TAML 的中位生存期为 6.9 个月，短于初发 AML ，研讨标明 88% 皮肤白血病患者在确诊的 1 年内逝世。
患者的结局
该患者承受了伊达比星和阿糖胞苷医治。化疗前未进行骨髓活检，化疗 1 月后的骨髓穿刺显现未分解细胞过少。皮肤活检后 1 个月复查胸部和腹部 CT 未见反常。4 个月后患者死于败血症和颅内出血。
