2015 年 3 月 NEJM 杂志上，美国 Wigley 医生等评论了一份病例「多发性骨髓瘤患者自体干细胞移植后呈现硬皮病改动、关节痛和水肿」，评论以为依据临床病理特征患者应确诊为硬皮病。而在最近一期的 NEJM 杂志上，我国的韩飞医生和法国的 Bachmeyer 医生对上述病例提出了自已的观念，Wigley 医生也给予了相应回复，让我们一同来看一下吧。
病例回忆
一名 68 岁的多发性骨髓瘤患者因皮肤发紧、关节痛和手足肿胀就诊。
2 年前患者因惯例体检发现贫血，后经骨髓查看确诊为多发性骨髓瘤（MM），9 个月前承受自体 HSCT，并取得彻底缓解。3 个月前因后背痛行 MRI 查看，成果与其 MM 病史契合。
2 个月前呈现手部肿胀痛苦，然后足部肿胀，手足皮肤发紧，并有躯干、四肢变黑。这以后全身关节痛苦，黑变加剧。
1 个月前门诊查看未发现 MM 复发或淀粉样变。入院后查体发现心脏 2/6 缩短期杂间，掌指和近端指间关节肿胀痛苦，膝关节至脚趾肿胀，无皮温升高，掌指关节和踝关节运动起伏削减，掌指关节及膝以下皮肤黑变，CRP 增高。予强的松医治并逐步减量。
5 周后患者再次就诊，陈述疲劳感、运动耐力下降、体重减轻，关节痛苦减轻但呈现了僵直，掌指和近端指间关节仍有肿胀但痛苦减轻，腕关节丰满，膝以下 1 度压陷性水肿，皮肤呈深褐色且质硬，便潜血阳性，给予奥美拉唑并行内镜查看，为急性胃炎。
接下来 2 个月贫血和黑便继续存在，结肠镜检发现息肉并切除，接连输血及丙球医治，关节痛苦和僵直有改进，但皮肤发紧继续存在，行皮肤活检显现皮肤纤维化改动。这以后呈现呼吸困难并逐步加剧，行 CT 查看提示间质性肺炎，右肺少量胸腔积液。再次入院查看发现左肺底罗音，胃镜提示胃窦血管扩张。给予丙球和硼替佐米医治，5 天后症状加剧，呈现认识改动。
辨别确诊首要考虑了全身轻链淀粉样变、MM 相关的皮肤改动和硬皮病，终究评论定诊为弥漫性硬皮病。
我国韩飞医生：
Wigley 医生等评论的病例是一例 68 岁男性多发性骨髓瘤患者呈现硬皮病体现。患者在呈现硬皮病体现前 7 个月承受了自体干细胞移植，因而要注意皮肤改动是否为自体移植物抗宿主病（GVHD）。GVHD 是异基因干细胞移植的首要并发症，硬皮病性 GVHD 占一切 GVHD 的 3.4%。
硬皮病性 GVHD 和硬皮病的临床体现和安排学特征几乎没有差异，仅仅病史不同。自体 GVHD 归纳征发作于自体干细胞移植患者（特别是多发性骨髓瘤），发作率大约 5-20%。自体干细胞移植后 GVHD 呈现硬皮病改动已有报导，Wigley 医生对该患皮肤改动的描绘十分充沛，是在自体干细胞移植后呈现弥漫性皮肤硬化，所以应当确诊为硬皮病性 GVHD。
法国 Bachmeyer 医生：
这个病例中患者抗 RNA 多聚酶 III 抗体阳性，确诊为多发性骨髓瘤和硬皮病，在评论中没有剖析硬皮病是否是副肿瘤归纳征所造成的。患者自体干细胞移植后多发性骨髓瘤彻底缓解和硬皮病发作之间有十分亲近的联系，而抗 RNA 多聚酶 III 抗体阳性硬皮病和癌症之间联系亲近。
最近对 2177 例硬皮病患者进行研讨，抗 RNA 多聚酶 III 抗体阳性患者的癌症份额为 14.2%，抗 Scl-70 抗体阳性患者的癌症份额为 6.3%，抗着丝点抗体阳性患者的癌症份额为 6.8%，无一例为多发性骨髓瘤。
硬皮病患者中存在单克隆免疫球蛋白阳性的患者份额很高（33/244），年纪 ≥50 岁患者中更高，单克隆免疫球蛋白与癌症显着相关。此外也有几例病例报导多发性骨髓瘤与硬皮病共存。最终要阐明的是副肿瘤归纳征既或许与癌症临床进程平行，也或许不平行。
Wigley 医生等的回复：
韩飞医生指出该患皮肤改动或许是自体干细胞移植后并不常呈现的并发症 GVHD 所造成的。但该例患者的安排学改动并不是典型的 GVHD 改动，并且 GVHD 皮肤改动和硬皮病的体现也彻底不同。
该患体现为弥漫性皮肤肿胀、水肿和硬度添加，伴有四肢和躯干色素冷静。而硬皮病性 GVHD 一般为不接连的皮肤改动，伴有斑片状色素冷静，因为筋膜劳累，皮肤会构成较显着的褶皱。GVHD 的皮肤改动更多坐落肢体近端和躯干部，包含后背，然后背在硬皮病中是不劳累的。
安排切片也未显现真皮表皮交界处存在空泡性界面皮炎的依据，也不存在点状细胞坏死（角质细胞坏死，与 CD8+细胞毒 T 淋巴细胞亲近相关）。表皮没有萎缩，也没有噬黑素细胞或黑色素冷静。当评价毛囊是否阻塞或包含毛囊上皮在内的角质细胞是否坏死时发现毛囊不存在。所以安排病理学特征不支持硬皮病性缓慢 GVHD，与硬皮病的确诊最契合。
就如在病例评论中所述，来自调查性研讨的依据显现患有硬皮病的患者罹患癌症危险添加。Shah 等第一次报导，假如患者的抗 RNA 多聚酶 I 和 III 抗体阳性时，癌症与硬皮病间联系亲近。虽然这以后的大型行列研讨未能证明硬皮病患者患癌危险增高，可是证明了当患者存在抗 RNA 多聚酶 I 和 III 抗体阳性时，癌症与硬皮病的一起发作与年纪无关。
Joseph 等发现患有癌症、硬皮病和抗 RNA 多聚酶 I 和 III 抗体阳性的患者的癌安排中 POLR3A 位点发作改动。这类患者 T 细胞免疫反响反常，能促进抗 RNA 多聚酶 III 抗体发生，这种抗体对野生和骤变 POLR3A 蛋白都有辨认才能。所以癌症患者 POLR3A 骤变能发动本身免疫反响，这种反响最或许发作在兼具硬皮病的癌症患者的疾病进程中。
