近期 Kidney International 杂志上宣布了美国耶鲁大学医学院供给的一例甲氨蝶呤结晶性肾病，该病例罕见却很典型，让我们一起来学习一下吧！
患者，女，27 岁，患有累及左股骨远端的骨肉瘤，承受大剂量（5.5 g/m2×1 剂）的甲氨蝶呤医治。注射了 1L 等渗的碳酸氢钠溶液以保持尿液 PH 值>7.1。在 48 h 内，血肌酐从 0.9 mg/dl 敏捷升高至 1.6 mg/dl，尽管尿量>100 ml/h，但依然达到了急性肾损害（AKI）的确诊规范。
甲氨蝶呤水平是 49umol/L。尿液剖析：PH 值 8.5，SG 1.010，尿糖、尿蛋白、白细胞酯酶均阴性。尿沉渣显微镜检提示很多棕色/金色的晶体（下图），与甲氨蝶呤结晶性肾病相一致。5 天后，肾功能康复至基线水平。
大剂量甲氨蝶呤可经过多种机制导致 AKI，包括与腺苷脱氨酶活性下降和肾小管内结晶堆积相关的直接肾小管毒性。甲氨蝶呤及其代谢产品在酸性 PH 环境中很难溶解，因此在酸性尿的布景下会堆积在肾小管管腔中，当尿液浓缩时导致尿流速率下降。晶体堆积导致远端肾小管堵塞和相关的肾小管炎症。
甲氨蝶呤相关的 AKI 发病率约为 2%，典型特征对错少尿型 AKI，肾功能一般可逆。防备甲氨蝶呤相关的 AKI 在于经过削减晶体在小管腔内的堆积发作、确保高速的尿流速率和碱性的尿液 PH 值（>7.1）。
当发作 AKI 时，运用高通量血液透析和羧肽酶-G2 来下降甲氨蝶呤的血浆水平。可是，血液透析不足以铲除药物，而且存在透析后反弹的或许。羧肽酶-G2 尽管经过代谢成无毒性的代谢产品有效地下降甲氨蝶呤的水平，可是价格昂贵。
这个病例的特别之处在于，尽管有充沛的尿液碱化和满足的尿流速率，依然发作了 AKI，呈现了明显的甲氨蝶呤晶体。此外，甲氨蝶呤晶体和晶体所包括的管型很少在尿沉渣中能观察到，这一「液体活检」等效于在肾安排中看到的肾小管内晶体。
