外周动脉疾病（PAD）终晚期体现为重症下肢缺血（CLI），其典型体现为难治性静息痛和或安排坏死。为进一步了解 CLI 及其医治战略，来自美国波士顿大学医学中心的 Farber 博士对其医治和研讨现状进行概括总结，文章宣布在近期的 JAMA Surgery 上。
疾病概述
现在将 CLI 界说为静息状况下动脉灌注缺乏引起的缓慢肢体缺血，为了区别急性肢体缺血，也称为缓慢重症下肢缺血。根据临床症状将其界说为动脉灌注缺乏导致缺血性静息痛、溃疡以及坏疽。
CLI 的独立危险要素包含吸烟、糖尿病、高龄、缓慢肾功能不全。成年人群中其发病率为 1%，而在 PAD 人群中高达 10%。CLI 将导致肢体相关乃至全身性不良结局。此外 CLI 患者往往兼并其他血管动脉粥样硬化性疾病，如冠心病、颈动脉阻塞等。
CLI 或许由血管炎、血栓栓塞、外伤、外膜囊性病变，腘窝陷迫综合症，和血栓阻塞性脉管炎引起。但它常与进展性弥漫性多节段动脉硬化联系最亲近。
CLI 根本病理生理触及大动脉及微动脉的病变，导致动脉灌注削减。动脉下流安排能代求过于供。远端动脉为习惯这种状况，管壁变薄，血管扩张。这些改动将导致直立相关的静水压添加和远端水肿。一起炎症和氧自由基损害内皮。
内皮功能障碍、血小板反常集合、白细胞活化使患者更易下肢水肿和微循环血栓构成。缺氧安排血管重生添加以期远端血供，却一起添加了近端斑块的不稳定性。细胞失谐和安排水肿使创面难愈。
确诊关键
当患者存在动脉粥样硬化的高危要素，并呈现特征性肢体结尾痛苦或麻痹，而这种不适在安排缺失时症状反而缓解时，就应该置疑 CLI。
体格检查可见：踝压消失，远端肢体皮肤发红、变薄而有光泽，毛发缺失，毛细血管再充盈时刻添加。创伤或坏疽往往发作在足部，但也有或许触及小腿。
为进一步确诊 CLI，可进行一些无创性血管试验，包含踝压丈量、趾压丈量、脉冲容量记载、多普勒波形以及经皮氧分压丈量。
CLI 时踝肱指数（ABI）往往小于 0.4。但是由于血管壁钙化等原因会损坏血管可受压功能，尤其是在糖尿病、肾功能不全、高龄。这时 ABI 可反常升高或在正常范围内。踝压绝对值能树立 CLI 的确诊。
趾压能更精确的评价结尾灌注，并且在糖尿病患者和肾功能不全患者中较踝压更牢靠。
脉冲容量记载能评价进入末梢的血容量，并猜测创面或截肢愈合状况。
单相胫骨多普勒波形被用来评价中等程度以上的缺血。
经皮氧分压可用来确诊 CLI 并猜测预后。
为进一步了解 CLI 患者血管解剖可行多普勒超声、CTA、MRA，但 DSA 仍然是金规范。
医治计划
CLI 医治包含进步患者灌注和优化心血管健康状况。肢体相关医治着重在动脉血运重建，旨在减轻缺血性痛苦和愈合创伤，以维护功能性肢体，坚持动态状况，并避免严峻截肢。
1. 血运重建
下肢旁路（LEB）和动脉内膜剥脱术是肢体血运重建的首要外科办法。主髂动脉阻塞性疾病能成功的运用人工血管树立解剖内和解剖外旁路。前者包含主-双股动脉、髂-股，和胸-股动脉，后者包含股-股动脉和腋-双股动脉。主-双股动脉旁路术是最受喜爱的解剖内髂动脉血管重建术。解剖外旁路晓畅率较差，但围手术期危险低，因而多仅用于解剖内旁路手术危险过大时。
触及股总、股深动脉的显着阻塞性疾病常需性动脉内膜剥脱术医治。股总动脉内膜剥脱术后 5 年晓畅率达 90%。但是该术式仍存在较高的创面并发症和再次手术率。
由于绝大部分 CLI 患者存在腹股沟下动脉阻塞，因而腹股沟下 LEB 成了血运重建的柱石，并具有杰出的临床耐受和保肢率。LEB 的结局受血管挑选的影响。现在以为单节段大隐静脉具有最佳晓畅率。LEB 具有相应的围手术期并发症，包含移植物血栓构成、手术部位感染、严峻心血管事情（逝世、心肌梗死、卒中）乃至大截肢。
近 20 年来，血管腔内医治越来越多的被用于 CLI 医治，且降低了围手术期并发症的发作率和逝世率。但也具有耐受性、花费高以及不妥运用等问题。现在以为一般条件较差而不能行外科手术的患者能从介入医治中获益。而关于一起满意外科手术和介入医治的条件的腹股沟下 PAD 患者，两种医治方法孰优孰劣仍存在不合。有人主张 CLI 和腹股沟下 PAD 患者首选介入医治，但是依据标明，介入失利后走外科手术预后不良。
2. 截肢
伴广泛的不行重建的足部坏死，不行重建动脉疾病，要挟到生命的足部脓毒症，终晚期疾病及那些存在血运重建严峻危险的 CLI 患者主张行踝关节以上水平截肢。此外下肢委曲挛缩的卧床患者也能从截肢中获益。
3. 药物医治
药物医治包含抗血小板医治、β受体阻滞、他汀类、血管严重素转化酶抑制剂（ACEI）、危险要素改善，如戒烟。这些医治虽然是针对心血管事情，但也或许改动下肢结局。
（1）高脂血症
总胆固醇和 LDL 增高是 PAD 开展的独立危险要素。CLI 患者承受他汀类医治能有用削减 LEB 后心肌梗死、中风和逝世的发作。并能添加腔内医治后的晓畅率。现在引荐一切 PAD 患者承受中度到高度的他汀类医治。
（2）高血压
最近攻略引荐糖尿病患者和肾功能不全患者血压操控在 130/80 mmHg。有研讨标明糖尿病患者收缩压每下降 10 mmHg，截肢和 PAD 相关逝世的发作率就下降 16%。ACEI 能削减 PAD 患者心血管事情。β受体阻滞剂或许削减承受手术血运重建的 PAD 的心血管事情。
（3）糖尿病
依据标明血糖操控能削减并发症，方针糖化血红蛋白 A1 宜操控在小于 7%。兼并糖尿病的 CLI 患者引荐进行规范血糖操控以削减微血管并发症，一起予恰当的足部护理。
（4）抗血小板医治
一项大型的 meta 剖析结果标明对症状性 PAD 患者进行抗血小板医治能削减 23% 心血管事情。而氯吡格雷能使缺血事情削减 25%。阿司匹林联用氯吡格雷能最低极限的削减心血管事情的发作，却添加出血危险。对症状性 PAD 患者攻略引荐运用阿司匹林或氯吡格雷单药抗血小板。
关于部分患者不能进行血运重建，能够考虑代替医治，如血管重生和高压氧医治。但是其有用性和安全性仍待证明。
