高糖状况下，蛋白质、核酸等大分子物质以及葡萄糖构成代谢性产品，在肾脏安排积累，可促进肾小球肥壮和硬化，影响肾小管功用，形成肾脏血流动力学反常，终究引发糖尿病的微血管并发症——糖尿病肾病。
在欧美等国家糖尿病肾病已成为终晚期肾病的首位病因，在国内已居国内终晚期肾功用衰竭病因的第二位。一起，因为糖尿病肾病伴有糖代谢紊乱以及常兼并严峻的心血管等并发症，其医治远比一般的肾衰杂乱，一旦进入糖尿病肾病 IV~V期，肾脏危害常无法反转，前期确诊及医治尤为要害。
可是，关于许多非专科医生，糖尿病肾病的确诊与辨别确诊存在着许多困惑和误区，因而需审「肾」夺势，才干做出正确的选择！
典型病例
患者，男，38 岁，因「发现血糖升高 1 年，尿蛋白阳性 2 个月」就诊。1 年前患者体检时发现血糖升高，后在当地医院确诊为「2 型糖尿病」，连续口服二甲双胍 0.5 g，1 次/d，格列吡嗪 5 mg，1 次/d、自诉血糖操控可。入院前 2 个月到某医院就诊，尿惯例示：尿糖 ++、尿蛋白 ++，肾功用正常，考虑「2 型糖尿病、糖尿病肾病」。
既往高血压病 10 年，血压最高达 160/100 mmHg，既往屡次体检均未发现尿惯例反常，仅在 1 年前发现血糖升高。就诊后查血惯例、便惯例未见显着反常；尿惯例：蛋白质 ++，尿微量白蛋白/尿肌酐＞300 mg/g， 24 h 尿蛋白定量 2.02 g/d，肌酐铲除率 164 ml/min；α1 微球蛋白、β2 微球蛋白均升高；尿蛋白电泳：肾小球型蛋白尿。肝功用正常，血脂：胆固醇 3.07 mmol/L，低密度脂蛋白 2.07 mmol/L，肾功用未见反常；肾脏彩超正常。
经给予降压、调脂、改进循环、口服药联合胰岛素降糖等归纳医治，血糖操控可，但尿蛋白无显着削减，考虑患者糖尿病病程仅 1 年即呈现很多蛋白尿，并发症的呈现与糖尿病病程不符，遂主张患者转肾内科行肾穿刺活检明晰蛋白尿的原因，肾穿刺活检提示：电镜下考虑为「系膜增生性肾小球肾炎」。
确诊：归纳剖析头绪 注重前期确诊
从病理进程看，糖尿病肾病可分为 5 个阶段。
Ⅰ期：肾小球肥壮，呈高滤过状况，肾小球率过滤升高，本期无病理安排学改动；
Ⅱ期：运动后微蛋白尿期，尿蛋白分泌率正常或运动后增高．可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张；
Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿期，此期肾小球滤过率仍正常，病变仍为可逆性，若不活跃干涉，大大都患者病况逐步发展；
Ⅳ期：显性蛋白尿期，肾小球率过滤下降，有典型的弥漫性肾小球硬化病理改动；
Ⅴ期：肾功用衰竭期，此刻尿蛋白分泌可削减，值得注意。
临床上，糖尿病肾病也按此 5 期作出确诊，其间 I~III 期为糖尿病肾病前期，及时诊治或许反转病况。前期确诊的实验室目标以尿白蛋白分泌率（UAER）或尿微量白蛋白尿与尿肌酐的比值（ACR）为参阅目标。正常 UAER＜20 μg/min（或 30 mg/24 h），ACR 为＜30 mg/g，如 6 个月内查看 2 次 UAER 或 ACR 超越正常，结合糖尿病病史（常在 6～10 年），需考虑糖尿病肾病确诊。
过夜晨尿标本比随机尿准确。但要扫除其他非肾性要素引起的尿白蛋白分泌增加，如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、高血压、心力衰竭、全身感染、发热、妊娠等。糖尿病肾病Ⅲ期即微量白蛋白尿期，界说 UAER 在 20 μg/min～200 μg/min（或 30～300 mg/24 h）或 ACR 在 30～300 mg/g，糖尿病肾病Ⅳ期即显性很多白蛋白尿为 UAER＞200 μg/min（或 300 mg/24 h）或 ACR＞300 mg/g,
因为 1 型糖尿病天然史比较明晰, 所以按上述规范确诊并无疑问, 而 2 型糖尿病 50% 病例是因为偶尔的血糖查看或患其他疾病时才被发现，有研讨显现发现 2 型糖尿病时其血糖增高时刻约为 8 年。
因而，2 型糖尿病引起的糖尿病肾病的确诊除按上述规范外还应结合其他器官的糖尿病微血管病损状况，如眼底状况、周围神经病变等作出判别。尤其是糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变均属微血管病变，一般发病相平行，即蛋白尿伴有糖尿病视网膜病变者，糖尿病肾病或许性大。
可是惯例眼底查看阳性率较低，有时经荧光造影查看才干正确判别有无前期视网膜病变。某些尿蛋白查看如尿α1 微球蛋白、β2 微球蛋白等，升高提示肾小球或肾小管病变，不能作为确诊根据。
辨别确诊：战胜思想定势 谨防非糖尿病肾病
在确诊进程中，应该汲取病例中的经验，战胜思想定势，充分认识糖尿病患者兼并肾脏危害，不一定都是糖尿病肾病。多项研讨标明，糖尿病兼并的肾脏危害中约有 10%～53% 为非糖尿病性肾脏疾病（NDRD）。尤其在 2 型糖尿病患者中的份额更高。因为糖尿病肾病和糖尿病兼并 NDRD 医治及预后存在较大差异，辨别确诊正确与否的重要性自不用多言。
糖尿病患者呈现肾脏危害有三种状况：糖尿病肾病、糖尿病+NDRD 以及糖尿病肾病+NDRD。
1. 从前文的论说能够看出，假如临床呈现以下特色，有助于糖尿病兼并 NDRD 的确诊：
2. 患者糖尿病病程较短, 大都在 5 年以内；
3. 糖尿病前期（＜5 年）呈现肾危害，或肾危害早于糖尿病，或糖尿病与肾危害一起呈现；
4. 血尿显着。糖尿病肾病者血尿常不杰出，NDRD 常有较多的变形红细胞血尿；④呈现肾危害但无视网膜或周围神经病变等微血管病变；
5. 无蛋白尿，但肾功用下降；不明原因的肾功用快速减退；
6. 俄然呈现水肿和很多蛋白尿，而肾功用正常，或兼并显着的反常管型蛋白尿；
7. 给予血管严重素转化酶抑制剂（ACEI）或血管严重素受体拮抗剂（ARB）后在 2～3 个月内肾小球滤过率削减＞30%。
具有上述特征的患者或许一起兼并原发性肾病归纳征、原发性肾小球肾炎、高血压肾病及狼疮性肾炎等。较难确诊者，引荐肾活检以进一步明晰确诊。
作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医生
