早在上个世纪 70 时代，文献报导就指出肱骨近端骨折很常见，占悉数骨折的近 4%。跟着社会的开展、寿数的延伸，和其时比较，现在的肱骨近端骨折数量添加了将近 250%。其数量在本世纪内还会持续上升。针对肱骨头缺血性坏死这一肱骨近端骨折后的常见并发症，来自英国伦敦乔治医院的 Patel 教授在近期的 Injury 杂志上宣布了相关总述，详细介绍了它的危险要素、医治办法。现摘要编译如下。
危险要素
医师有必要具有判别患者肱骨近端骨折后发作缺血性骨坏死或许性的才能，这对医治办法的挑选十分重要，不同的状况下，需求挑选是保存医治仍是敞开复位内固定医治或许是肩关节置换医治。简略来说，骨折后缺血性骨坏死的影响要素可大致分为两类：与损害类型、患者一般状况有关的不可控要素，以及手术技巧在内的可控要素。
不可控要素
肱骨近端骨折 Neer 分型是现在广泛运用的一种骨折分类办法。Neer 发现骨折块数越多，患者预后就越差，因而主张三部分骨折要进行切开复位内固定医治。关于四部分骨折，最简略呈现缺血性骨坏死，主张进行半肩关节置换医治。Leyshon 经过对三部分、四部分骨折患者行保存医治并随访后，证明了 Neer 的观念。
在为期 18 年的随访中，共归入 42 例三部分、四部分骨折行保存医治的患者，且这些患者在单个医疗机构随访 2 年以上。34 例三部分骨折患者中，有 24 例骨折重塑并取得满足的功用康复，剩余的 10 例患者作用欠安，可是没有患者呈现缺血性肱骨头坏死。四部分骨折患者的成果与之存在显着不同，8 例患者中 6 例（75%）呈现肱骨头坏死，剩余两例别离呈现变形愈合和退行性骨关节炎。
Leyshon 所报导的研讨中，四部分骨折患者保存医治后发作骨坏死的几率是最高的，可是需值得留意的是，其他文献报导中内固定医治后骨坏死的发作率显着较低的原因，或许与骨安排的「匍匐替代」有关。
Hertel 等在为期超越 4 年的研讨中，归入 100 例肱骨近端骨折患者，其间 98 例患者承受内固定医治。他们发现导致肱骨头缺血型坏死的潜在危险要素包含：骨折块数目、肱骨头后内侧干骺端骨折块长度、肱主干与肱骨头移位的最大间隔、肱主干向内侧仍是外侧移位、巨细结节骨块的最大移位间隔、肱骨头的移位成角程度、是否伴有有盂肱关节脱位、是否存在肱骨头紧缩骨折、是否存在肱骨头劈裂超越 20%。
他们经过对肱骨头中心部位钻孔并查看渗血状况来评价肱骨头的血流灌注状况，一起还有一半的患者承受了激光多普勒血流仪查看。成果发现，肱骨头后内侧干骺端骨折块长度外展小于 8 mm、内侧骨皮质开裂以及骨折累及解剖颈这三个要素是猜测肱骨头缺血坏死的危险要素。若这三个要素一起呈现，则呈现肱骨头缺血的或许性高达 97%（图 1）。
图 1. a、b：45 岁 HIV 阳性男性患者的肱骨近端四部分骨折；c、d：受伤 48 小时后行内固定手术骨折解剖复位；e、f：术后 12 个月骨折不愈合，关节面陷落，1 枚螺钉呈现退钉；g、h、I：术后 24 个月肱骨头呈现显着的缺血性坏死，随后取出钢板螺钉，患者挑选保存医治
一起 Hertel 等人也对肱骨头劈裂骨折进行了剖析，他们发现单纯的肱骨头劈裂骨折并纷歧定呈现肱骨头缺血性坏死，阳性猜测值只要 61%，而在以往则以为肱骨头劈裂骨折是导致肱骨头坏死的重要危险要素。他们的定论证明了从前 Chesser 等人所做的研讨。Chesser 等人曾对 8 例肱骨头劈裂骨折内固定医治的患者进行均匀 3 年的随访，没有患者呈现肱骨头缺血性坏死。需求留意的是该研讨仅仅归入了单纯的肱骨头劈裂骨折患者，而最近的研讨发现肱骨头劈裂骨折兼并肱骨结节骨折的时分简略呈现肱骨头坏死。
Gavaskar 和 Tummala 对 15 例内固定医治的肱骨头劈裂骨折患者进行回忆性研讨，将单纯肱骨头劈裂骨折作为简略骨折组，将肱骨头劈裂骨折兼并肱骨结节骨折作为杂乱骨折组。在均匀 3 年的随访后发现，简略骨折组的患者没有呈现肱骨头坏死的状况，而 11 例杂乱骨折组中有 4 例（36%）患者呈现肱骨头坏死。
有以为肱骨近端骨折兼并肩关节脱位时，因为关节囊的损害和血管撕裂会导致肱骨头坏死，但这一观念并未得到充沛证明。Solberg 等对他们医院收治的肱骨近端骨折患者进行回忆性研讨，患者为肱骨近端三部分或许四部分骨折，别离承受钢板固定或许半肩关节置换医治。成果发现确定钢板医治组患者术后最常见的并发症是肱骨头坏死（16%），且跟患者兼并肩关节脱位史密切相关，但好像与 Neer 骨折分型并无太大联络。
可是，原始损害干骺端与关节面骨折块堆叠的程度跟肱骨头坏死之间存在很强的相关性，和 Hertel 等人从前的研讨成果类似。Solberg 等人指出，那些骨块堆叠长度低于 2 mm 的肱骨头坏死患者，因为堆叠间隔太短而无法判别是因为堆叠间隔仍是肩关节脱位导致了肱骨头坏死。Hertel 等人发现在 55 例肱骨头血供差的患者中的 12 例、45 例肱骨头血供杰出患者中的 8 例有肩关节脱位史，但该差异并不显着，对肱骨头坏死的猜测值也仅仅只要 60%。
肩关节脱位的类型或许要比是否发作肩关节脱位更为重要。Robinson 等人对 58 例肱骨近端骨折兼并肩关节脱位内固定医治的患者进行研讨。他们将患者分为两类：第一类，肱骨头坐落关节囊内或许掩盖 ≥ 2 cm、松质骨有新鲜渗血；第二类，肱骨头受关节囊掩盖＜2 cm、松质骨无新鲜渗血。他们发现第二类型的患者在损害后两年时更简略呈现肱骨头坏死（8.6%：57%）。
虽然 Robinson 等人的分型将松质骨是否存在新鲜渗血作为判别肱骨头是否简略呈现坏死的要素之一，可是随后的学者研讨发现其临床含义并不显着。Hertel 等人在从前的行列研讨中曾对归入的患者别离进行钻孔、激光多普勒血流查看或许两者一起进行来猜测肱骨头是否会呈现缺血性缺血。终究发现肱骨头坏死呈现的几率跟肱骨头开始是否渗血并没有什么联络。事实上，有些本来肱骨头血供杰出的患者终究也会呈现肱骨头坏死。这就意味激光多普勒血流测守时或许存在假阳性，或许是后来对患者进行办法复位、手术内固守时损害了血供，构成血管栓塞。
终究，患者发作肱骨近端骨折时的年纪或许也是导致肱骨头坏死的重要危险要素，可是两者间的联络没有得到临床证明。有学者经过四环素荧光符号试验来评价三部分、四部分骨折患者的肱骨头血供。在这个试验中，肱骨近端骨折患者在进行半肩关节置换术前接连口服五天四环素，术中对肱骨头四周部位取样运用荧光显微镜进行调查。荧光显微镜是现在被证明能直接反映骨骼血供状况的查看手法。在所取出的肱骨头四周的一切活检标本中均发现荧光符号物的存在，可是荧光符号物的多少与原有骨折块的的数目无关，一起跟着患者年纪的添加荧光标志物的量呈现下降，这意味着年青患者或许更不简略呈现缺血性坏死。
可控要素
肱骨近端骨折的手术办法为肱骨头坏死的潜在危险要素。
胸三角肌空隙入路是现在广泛的术式之一，但此入路或许呈现弓状动脉的医源性损害。尸身解剖发现，沿着三角肌前中束纵向别离可发现旋肱前、后动脉，这一发现已被用于临床实践中。Wu 等人回忆性剖析因肱骨近端移位性骨折行确定钢板医治的病例，这些患者别离行胸三角肌空隙入路和劈三角肌入路。总的肱骨头坏死发作率为 5%，且悉数发作于胸三角肌入路组患者，该组患者并不存在其它显着的危险要素。这些研讨发现添加了学者对劈三角肌入路的爱好，选用更为微创的办法可下降肱骨头坏死的发作率。
解剖复位程度不良相同是导致呈现肱骨头坏死的危险要素。伤口后骨坏死的发作会构成患者远期功用欠安。近期髓内钉固定三部分、四部分骨折的研讨发现，骨折解剖复位的患者肱骨头坏死的发作率为 2%，而复位状况一般的患者为 28%，复位状况较差的患者高达 60%。
对流行病学中稠浊要素的评价
因为患者伤口后的症状与前期骨坏死的症状类似以及文献报导中患者医治办法的不同，因而很难精确计算伤口性缺血性骨坏死患者数量。因而，文献报导中关于伤口后骨坏死的发作率相差较大。三部分骨折患者的肱骨头坏死发作率从 0%-25%，而四部分骨折患者的发作率则从 0%-77%。对患者进行伤口或许特别的缺血性骨坏死挂号或许能够进步数据的牢靠性。
并且，肱骨头坏死发作率或许还跟随访时刻长短有关。现在大部分的研讨只对患者进行短期或许中期随访。Greiner 等人对 48 例肱骨近端骨折内固定医治的患者进行回忆性剖析，术后 12 月患者的平片上显现的骨坏死发作率为 8%。而随访截止时（术后 45 个月）骨坏死的发作率则高达 19%。
一项长达 84 个月的多中心研讨相同发现这一现象，在术后均匀 50 个月时，有 26% 的患者确诊为伤口性肱骨头坏死，而其间一半以上的患者（57%）住手术内固定后两年都没有显着的临床或许印象学体现。这或许是因为骨的匍匐替代部分修正了骨的缺血性坏死。
Lee 和 Hansen 对 4 例肱骨近端骨折行手术和保存医治后呈现肱骨头坏死的患者进行研讨，成果发现，这些患者都未呈现软骨下陷落。依据随访中患者肱骨头印象学上所呈现的粗糙骨小梁他们揣度骨坏死处存在「匍匐替代」现象。他们所归入调查的肱骨头是患者在受伤后 6 个月呈现缓慢肩关节脱位而切除的，对切除后肱骨头进行安排学查看，可调查到原有坏死骨周围呈现重生骨，一起毛细血管自骨折端向关节面成长。
Jaberg 等人的研讨相同发现这一现象，他们报导了 8 例部分骨坏死的患者呈现时间短的骨小梁囊变后，骨坏死状况逐步在印象学上体现不显着，临床症状也显着缓解。这些研讨发现使得咱们以为在医治移位性肱骨近端骨折时内固定比关节置换更能改进患肢功用以及康复杰出的关节活动度。
血供解剖
了解肱骨头的血管供给关于了解肱骨头伤口后为何会呈现坏死十分重要。多年以来，人们一向以为肱骨头的首要供给血管是弓状动脉——旋肱前动脉的前外升支。这个观念来自于 1956 年 Laing 等的研讨。Laing 等用 30 具尸身的肱骨进行试验，将硫酸钡和松节油 - 汞别离注入锁骨下动脉的第三部分，进而调查血流状况。他发现有一条动脉被命名为弓状动脉，它经过肱二头肌间沟上部顶端注入或许经过其分支经巨细结节间注入肱骨头，因而以为弓状动脉是肱骨头首要血供动脉。
Laing 等的研讨定论于 1990 年被 Gerber 等的尸身研讨所支撑。Gerber 等对旋肱前动脉、旋肱后动脉、肩胛上动脉、胸肩峰动脉、肩胛下动脉别离注入不透射线的比照资料，随后进行肉眼调查和透视调查。他们发现肱骨头的直接供血动脉是旋肱前动脉、旋肱后动脉，而其它血管仅仅是经过与上述血管构成符合支来供给肱骨头。
Gerber 等的研讨发现跟 Laing 等的研讨定论很类似，肱骨头的首要供给血管是旋肱前动脉，它起源于腋动脉，距胸大肌下缘约 1 cm，在穿过喙肱肌和肱二头肌短头后经肩胛下肌下缘抵达肱骨外科颈。Laing 等所指的弓状动脉便是旋肱前动脉的前外分支。弓状动脉之所以被以为是肱骨头血供的最重要血管，是因为弓状动脉有许多细微的分支对小结节、肱二头肌肌腱下方供给血供，并且直接坐落结节间沟外侧抵达肱骨头近端供给血运。Gerber 等一起说到，虽然旋肱后动脉的直径相当于旋肱前动脉的三倍，可是旋肱后动脉仅仅只对大结节后半部分以及肱骨头的后下部分供给血供。
最近的一些新的评价血供的办法显现旋肱后动脉的含义，比既往研讨更重要。Hettrich 等人相同经过尸身进行研讨，他们将钆注入腋动脉后经过 MRI 对肱骨头进行扫描。别离对旋肱前动脉、旋肱后动脉进行结扎量化比较血流灌注成果，旋肱后动脉供给肱骨头 64% 的血液供给，并且在肱骨头四面中有三面供给的血供要显着多于旋肱前动脉。
分型体系
肱骨头坏死最常用的分型体系是在 1978 年由 Cruess 提出的，其自身是对 Ficat 和 Arlet 提出的分型办法进行改进。该体系将肱骨头坏死分为五期：
一期，X 线体现正常；而为了前期发现这些患者，可运用 MRI 进行查看。在 T1 相上本来正常的骨髓脂肪信号区域或许被低信号替代，T2 相上也能够呈现与水肿类似的高信号。因为不能很好区分信号反常区是伤口引发的骨骼水肿仍是呈现前期骨坏死，除非是随访发现存在病况发展改变，不然进行 MRI 查看又显得有些剩余。
二期，缺血性坏死将呈现修正的进程，或许呈现硬化区（包含楔状、广泛斑片状）或许骨密度下降，两者也可一起呈现；更重要的是这一期肱骨头的球形曲面仍完好，和三期有显着不同。
三期，肱骨头的特征时是呈现「新月征」（图 2，3e），常常因为生成的新骨堆积于死骨之上而构成硬化带，再加上机械负荷使软骨下骨衔接处发作微骨折和陷落，终究构成一个可透射线的区域；这一期软骨下骨的陷落或许会使关节面发作细微的陷落，这与四期的关节面广泛陷落存在不同。
四期，软骨下骨坏死后发作广泛陷落，进而使关节面变平，还会呈现骨软骨增生，有些患者的增生物还呈现开裂，然后构成关节内的游离体。
五期，肩关节盂因为肩关节不匹配而呈现进一步的关节退变。
这样的分期单单仅仅从 X 线的体现来判别，并未结合患者的症状或许体征，不能对患者的预后进行判别。一起 Ficat 和 Arlet 的分型体系在调查者间、调查者内的可重复性较差，其有用性有待商讨。
图 2. 肉眼可见的「新月征」，软骨下骨陷落并与关节面别离
医治
通常在完结病史收集（发展性痛苦、肩关节活动度削减），了解前文所述 MRI、X 线的体现之后，可完结肱骨头坏死的确诊。挑选医治办法时，应考虑肱骨近端骨折后或许呈现的肱骨头坏死的危险评价，如是否应第一时刻施行关节置换，防止后续的肱骨头坏死。
研讨发现，结实牢靠的解剖内固定能取得与前期关节置换相类似的成果，而一项归入 12 项研讨的 Meta 剖析以为：内固定而不是关节置换能够更好的改进功用和进步关节活动度。可是作者以为关于那些存在肱骨头坏死高危要素的患者，仍是主张考虑施行关节置换。
关于前期将发作陷落的坏死肱骨头，肱骨头中心减压手术作用较显着。可选用环钻直接钻取坏死部分安排，也可透视下刮除钻取。还有学者运用前穿插韧带胫骨钻孔引导设备在关节镜视界下进行操作。虽然这些手术能够推迟 78% 以上因为各种原因导致前期肱骨头缺血性坏死的病程发展，可是现在还没有将伤口性骨坏死独自研讨的报导，无法判别这些操作是否有用。
当肱骨头坏死到达三期或许以上时，关节置换关于那些症状显着的患者来说十分有含义。现在关节置换的术式包含半肩关节置换、肩关节外表置换、全肩关节置换和反式肩关节置换等，详细术式的挑选要取决于患者临床功用、年纪、肩胛盂损坏的程度、肩关节窝的活动度、骨骼变形的程度以及肩袖的完好度。Hattrup 和 Cofield 对梅奥诊所超越 10 年的肱骨近端骨坏死患者进行了一项研讨，他们发现不管之前进行什么手术，伤口都是导致缺血性骨坏死的高危要素，伤口性骨坏死患者行关节置换的几率也显着高于糖皮质激素类骨坏死患者（77.8%：43.7%）。
研讨发现伤口性肱骨头坏死的患者更简略进行关节置换术，这也阐明不同病因所导致成果不同。Hattrup 和 Cofield 在原有基础上又进一步对梅奥诊所 1974 年到 1992 年收治的肱骨头坏死肩关节置换的患者进行研讨。他们发现关于 88 例关节置换的患者来说，不管是进行半肩关节置换仍是全肩关节置换，一般状况都有所改进，可是那些伤口性骨坏死患者，患肢功用和活动度显着要差于糖皮质激素类骨坏死患者（美国肩肘外科协会评分均匀值为 55 比 69；委曲度为 107°比 138°；外展度为 96° 比 125°；外旋度为 49°比 66°）。一项归入 17 例非骨水泥肱骨头外表置换患者的研讨的定论与上述成果类似（Constant 评分均匀值为 52° 比 70°；委曲度为 126°比 150°；外展度为 96°比 142°；外旋度为 21°比 31°；内旋度为 5° 比 6°）。
Feeley 等人的研讨成果与 Hattrup 和 Cofield 的成果部分共同。Feeley 等对 64 名取得随访的患者进行剖析后发现，伤口性骨坏死患者组和糖皮质激素类骨坏死患者组的美国肩肘外科协会评分类似，可是伤口性骨坏死患者组的肩关节委曲活动度和外旋活动度较差。研讨人员依据这样的成果揣度伤口后瘢痕构成、肌肉韧带弹性下降、肩袖受损、神经受损、变形愈合、不愈合等原因导致了伤口性骨坏死患者的预后更差。有一项归入 21 例患者的研讨未能发现两组患者的功用以及关节活动度存在显着差异，可是这项研讨因为归入患者数量较少依据不充沛。
虽然关节置换能够改进患者预后，可是仍或许存在意料之外的问题，影响患者功用。Tauber 等人介绍了大结节移位（GTO）和后移位（PO）的概念，GTO 首要指在真实的前后位 X 片上，大结节违背肱主干中轴向外或许向内偏移的程度；PO 指在肱主干侧位片上，结节间中点违背肱主干中轴向后偏移的程度，一起 PO 值也提示肱骨头增宽。
在一项归入 38 例因伤口性骨坏死行半肩置换或许全肩置换患者的研讨中，作者发现患者术前的 GTO 和 PO 值跟患者终究的 Constant 评分密切相关。GTO 的规模值从内翻变形的-16 mm 的到外翻变形的 26 mm，PO 规模为 -22 mm 到 10 mm。假如这两个参数目标挨近正常值，也就意味着巨细结节挨近正常的解剖结构方位，不管归于那种分期的肱骨头坏死，患者一般就能够取得杰出的功用康复。（图 3）。
图 3. a、b：80 岁男性患者二部分肱骨近端骨折；c、d：骨折后 5 天施行进行手术，取得杰出解剖复位，术后 12 个月患者主诉持续性痛苦，置疑呈现肱骨头坏死；e：手术取出钢板螺钉，术中发现骨折愈合，因而仅对肱骨头行中心减压处理；e：骨折后 18 个月，肱骨头坏死状况进一步恶化；f、g：骨折后 20 个月患者行半肩关节置换，术后痛苦消失，肩关节功用杰出；需求留意患者受伤时的 GTO 和 PO 仍在正常规模内
总结
肱骨近端骨折患者数目仍会持续添加，而内固定医治也在不断开展，最新的内固定物已可用于处理现在最为杂乱的骨折类型。在某些特定的损害机制以及严峻的损害状况下，肱骨头伤口性坏死为常见的难题。和其他原因导致的肱骨头坏死不同，伤口性肱骨头坏死患者承受关节置换的几率要显着高许多，且其术后的康复状况也显着较差。
因而在进行手术之前，正确筛选出那些肱骨头将会呈现坏死的患者十分重要，及早对他们进行关节置换处理；假如纷歧定会发作肱骨头坏死，保存肩关节的内固定医治或许能够让患者取得有更好的作用。
