冬天来了,生活在冰冷区域的人们行将迎来新一轮呼吸道病毒感染高发期。关于呼吸道病毒感染,除了近年来媒体报导、暴虐一时的「闻名」病毒感染外,如中东呼吸综合征(MERS)、严峻急性呼吸道综合征(SARS)、H1N1「猪流感」、H7N9「禽流感」,其实大多数人面临的最常见呼吸道病毒感染要挟,来自流感病毒、副流感病毒(PIV)、呼吸道合胞病毒(RSV)等。
这些病毒感染可引起「伤风样」症状,相关疾病是导致作业/学习时刻掠夺、医疗经济花费、社会卫生担负及抗菌药物滥用问题的重要「首恶」。近期,Medscape 医学网站感患病学专栏,特邀约翰霍普金斯大学医学院副教授 Shoham 博士等,对这些最常见的呼吸道病毒感染热点问题进行讨论,旨在为临床医师供给相关最新诊治信息。快来看一看,这些病毒感染的诊治,你了解多少?
成人急性呼吸道感染与抗菌药物的合理运用
据估计,临床实践中约有 25%~50% 的抗菌药物运用是不恰当的。每年门诊存在超越 1 亿次处方为抗菌药物,其间处方习惯证为呼吸道疾病者最为常见(41%),而高龄、急诊单元与很多运用广谱抗菌药物有相关性。
确诊不明确是促进抗菌药物过度运用的首要诱因。虽然快速呼吸道病毒检测办法的运用进步了确诊的准确性,可是这并没能改进抗菌药物运用不当的现状。本年年初,美国内科医师学会(ACP)和美国疾病操控与防备中心(CDC)针对成人呼吸道感染合理运用抗菌药物问题,联合发布了临床辅导定见,内容首要由以下四点构成:
(1)临床医师不应对支气管炎患者进行细菌检测或启用抗菌药物医治,除非置疑存在肺炎。
(2)关于症状体征提示为 A 组链球菌感染性咽炎者(如继续发热、颈前淋巴结炎、咽扁桃体分泌物渗出或其他症状组合),临床医师可经过快速抗原检测法和/或细菌培育,对患者检测 A 组链球菌感染状况。仅当患者确诊为链球菌感染性咽炎时,可运用抗菌药物进行医治。
(3)关于急性鼻窦炎患者,仅当呈现以下状况时方可运用抗菌药物医治:症状继续超越 10 天,呈现高热(>39℃)的严峻症状或体征,鼻腔脓性分泌物,面部继续痛苦至少 3 天,或继续 5 天的常见病毒感染性疾病在开端改进今后,呈现更为严峻的症状。
(4)临床医师不应为一般伤风患者开具抗菌药物处方。
需求留意的是,不能教条地以为呼吸道病毒感染时必定存在其他致病菌的感染。此外,呼吸道病毒感染还或许与细菌共感染和二次感染。关于免疫按捺的患者,病毒感染缓解后,有时或许随后呈现侵袭性丝状真菌感染(如曲霉病)。
呼吸道合胞病毒(RSV)感染——不只是「小儿科」疾病
虽然 RSV 感染被公以为儿童常见疾病,但要留意的是,该病毒也是成人患病的首要病因之一。在北半球,RSV 盛行季一般为 11 月至来年 4 月的冬天期间。RSV 感染健康成人,一般引起细微的、自限性疾病。
但对晚年人和免疫按捺人群,感染成果或许极为严峻。在美国,据估计每年 RSV 感染可引起 10000 例>65 岁的晚年患者发作逝世、约 10% 患者因肺炎和缓慢阻塞性肺病而住院医治,住院经济花费超越 10 亿美元。特别是对免疫功用极为低下的患者,RSV 感染是危险的,如白血病患者和骨髓移植患者等,可导致呼吸衰竭乃至逝世。
关于大多数患者,支撑医治就足够了;关于哮喘患者,往往运用皮质类固醇类药物医治,但现在尚缺少牢靠的获益依据;关于年幼儿童和免疫功用极为低下的患者,可运用特别的抗 RSV 医治,包含抗病毒药物和免疫医治:
(1)RSV 抗病毒医治
美国 FDA 同意运用雾化吸入利巴韦林,用于医治婴幼儿严峻感染,还可超阐明书用于骨髓移植和肺移植承受者,旨在防备 RSV 感染从上呼吸道蔓延至下呼吸道以及医治已存在的下呼吸道感染。
雾化吸入利巴韦林用药要稳重,因为该药具有致畸性、需求特别贮存运用而且价格昂贵。其外包装上标注有警示孕妈妈及其男性爱人禁用的阐明,并主张在承受该药医治后 6 个月内要进行避孕。
运用该药吸入制剂 5 日阶段用于防备发展为下呼吸道感染,约需花费 150000 美元,而医治下呼吸道感染则需求 10 日阶段、双倍花费。关于免疫高度按捺的患者,临床医师越来越多地运用利巴韦林口服制剂医治其 RSV 感染,该制剂相对更为安全而经济。该药副效果包含溶血性贫血或其他血细胞削减症、疲惫、心情反常和胃肠道不适。
此外,还有一种研讨中的口服 RSV 侵入按捺剂,称为 GS-5806(presatovir)。一项双盲、安慰剂对照试验成果显现,健康成人在鼻内接种 RSV 病毒株后,运用 GS-5806 可明显下降病毒载量、削减黏液量以及取得更低的症状评分。
(2)免疫医治
单克隆抗体帕利珠单抗(Synagis®)是美国 FDA 同意的用于防备高危儿童发作 RSV 感染的用药。在成人骨髓按捺患者中,运用也是安全的,但没有证明对防备发展为下呼吸道感染或改进整体生存率有用。
Motavizumab 是第二代抗 RSV 抗体,可明显削减呼吸道可侵入 RSV 的病毒量,且关于防备婴儿 RSV 感染具有不错的效果。但该药没有得到美国 FDA 同意。
RI-002 是一种静脉用免疫球蛋白制剂,含有高滴度的抗 RSV 中性抗体。动物试验标明,该药可加快病毒铲除,并减轻对肺安排和呼吸道的损害。关于免疫缺点的成人和患儿,该药可进步体内抗 RSV 中性抗体滴度高达 6.8 倍,且在试验当年未呈现严峻细菌感染。关于副流感病毒、流感病毒、冠状病毒和偏肺病毒,RI-002 还可诱导比规范静脉用免疫球蛋白更高的抗体滴度。
副流感病毒(PIV)——免疫按捺患者常见而扎手的问题
PIV 感染导致的疾病可轻可重。病毒亚型 1 型和 2 型可感染上呼吸道,并导致假膜性喉炎。关于儿童和免疫按捺患者,PIV3 型可致下呼吸道劳累。关于血液体系肿瘤患者或骨髓移植患者,PIV 是继 RSV 后第二常见的导致肺炎的病毒,具有较高的逝世率。
支撑医治是根底,现在没有市售可用的药物对 PIV 有用。利巴韦林联合及不联合静脉免疫球蛋白一般无效。
DAS181(Fludase™)是一种新式唾液酸酶交融蛋白按捺剂,吸入医治 5~10 天可有用反抗 PIV 感染。该药经过移除呼吸道上皮细胞的含唾液酸受体,还可防备流感病毒与细胞结合,这也是该药意向用处之一。几项小型临床试验报导,该药一般耐受杰出,但或许引起一过性碱性磷酸酶水平升高。
孕妈妈遭受季节性流感
孕妈妈及时承受流感医治是非常重要的,因为该人群更易发展为重症疾病,且有早产的高危险。妊娠期遭受流感,还会添加住院或 ICU 医治、急性肾衰竭和逝世的危险。这或许是因为该时期免疫和生理反常状况的原因,包含 T 细胞免疫削弱、肺容量下降以及耗氧量升高有关。当呈现兼并疾病时,危险则进一步进步,如哮喘、糖尿病或肥壮。
医治流感应尽早开端,抱负状况是在呈现症状后 48 小时内就开端医治。但是,即便症状迟发,孕妈妈和其他高危个别也应及时承受医治。
流感病毒感染特别抗病毒药物
神经氨酸酶按捺剂如奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦运用最为广泛,用于医治甲型和乙型流感。
关于孕妈妈患者,奥司他韦(Tamiflu®)用药最有经历和掌握。在每年盛行病毒株未呈现广泛耐药的前提下,该药是医治首选用药。口服给药,均匀阶段为 5 天,而关于重症患者和免疫按捺患者,阶段一般更长。该药用作减量防备用药时,阶段长达 12 周也能较好耐受。
神经氨酸酶按捺剂如奥司他韦,可缓解病况、更早康复日常活动并缩短发热继续时刻。此外,运用奥司他韦可削减流感相关并发症的发作,包含下呼吸道感染、抗菌药物的运用及住院承受医治。
奥司他韦用作防备用药时(每日一次,每次 75 mg),可下降流感发作率达 92%,削减病毒传达,并削减流感并发症的发作(支气管炎、鼻窦炎和肺炎),一同又不会阻碍保护性抗体的发生或诱发耐药。最常见不良反应是厌恶、吐逆和腹泻。
扎那米韦(Relenza®)是经过吸入器吸入的粉状制剂。不主张缓慢肺病或对乳糖(粉剂成分)过敏者运用。最常见的副效果是厌恶和腹泻。
帕拉米韦(Rapivab®)是最近同意运用的一种神经氨酸酶按捺剂。该药比奥司他韦具有更高的神经氨酸酶结合力,按 1:5 肌内打针或静脉给药,关于肾功用不全者要恰当调理剂量。与其他神经氨酸酶按捺剂类似,该药的首要副效果是腹泻,而严峻皮肤反应和过敏反应也罕见报导。
法匹拉韦(Avigan®)也称为 T-705,是一种广谱抗病毒药物,具有抗多种病原体的活性,包含埃博拉病毒、西尼罗河病毒、诺如病毒、RSV、鼻病毒、脊髓灰质炎病毒、黄热病毒和流感病毒。该药可选择性按捺流感病毒 RNA 聚合酶,而不会对哺乳动物细胞发生毒性效果。动物模型中,该药可削减逝世、下降病毒载量并缓解症状,即便有时在感染后 5~7 天才开端医治也有用。可用于对当时抗病毒医治耐药病毒株感染的医治,具有与奥司他韦和帕拉米韦的协同效应。
本年秋季,一种甲型和乙型流感新式按捺剂 S-033447/S-033188,已方案于美国感染性疾病年会上发布。该药可按捺 mRNA 组成的发动,然后按捺病毒进入细胞后进行增殖的第一步。该药生产商等待该药能进行单药医治,而且比神经氨酸酶按捺剂更有用。
金刚烷胺和金刚乙胺是第一类用于抗流感病毒的金刚烷衍生物。这些药物仅对甲型流感有用;因为乙型流感病毒缺少 M2 蛋白,然后没有该药起效的靶点。因为这类药物耐药阈值低,致使现在已不再是干流用药。
孕妈妈患者还可运用包含对乙酰氨基酚等药物缓解症状。非孕患者且无其他禁忌证时,可运用阿司匹林或布洛芬缓解发热和痛苦。
医师应当警觉患者流感病程后继发的细菌感染性肺炎的或许。假如患者体现有流感好转后病况加剧或看似复发的征象,应对其查看评价链球菌或金黄色葡萄球菌感染性肺炎。
结语
一般的呼吸道病毒感染如 RSV、PIV 和流感病毒,所引发的疾病谱包含从「一般伤风」到更为严峻的下呼吸道疾病。临床医师应当注重这些常见的呼吸道病毒感染。现在,确诊技能的改造为临床辨认这些病毒感染患者供给了便当,多种抗病毒药物也在研制中,有望协助咱们一同应对呼吸道病毒感染带来的严峻应战。
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