及时辨认和医治儿童脓毒性休克是改进预后，下降病死率的要害。可是，现在仍缺少儿童脓毒症液体复苏的统一知道。最近关于发热和灌注缺少儿童的很多液体复苏的支撑疗法研讨成果更是引发人们对儿童液体复苏容量医治的剧烈评论。该文就很多液体复苏的支撑疗法的现状和或许机制进行剖析。
很多液体复苏的支撑疗法( Fluid Expansion as Support-ive Therapy，FEAST)应战了以往液体复苏的准则，引发人们对儿童液体复苏的剧烈评论。
在非洲医疗条件欠佳区域3 170例脓毒症和脓毒性休克患儿中进行了液体复苏计划的临床探究，成果发现无论是5%白蛋白（20 - 40 ml/kg）或生理盐水（20 - 40 ml/kg）的初始液体复苏组均比对照组（无快速初始液体复苏）48 h病死率添加3.3%。
相继有研讨提出质疑，在具有侵袭性监测手法、规范化机械通气和血管活性药物医治的发达国家，这一定论是否也相同建立?可是，又有研讨提出，FEAST的研讨方针大部分为疟疾和贫血患儿，很多液体复苏后病死率添加是否受这一要素的搅扰?随后，又有很多研讨着力于讨论导致这一惊人成果的发作原因。
因而，要解说不同人群和不同状态下FEAST的高病死率和成果的真实性，需求对很多液体复苏导致病死率添加的潜在机制进行深化讨论。
1.很多液体复苏的医治观念
在发达国家，关于确诊严峻脓毒症或脓毒性休克患儿主张快速和FEAST。有研讨显现，关于急诊室脓毒性休克患儿，在确诊病况后1h内给予大于40 ml/kg晶体液复苏能显着进步存活率。这一实验成果在社区医院相同取得证明，而且发现FEAST不仅可下降儿童脓毒性休克病死率，还可下降儿童其他各种休克病死率。
因而，FEAST成为规范液体疗法，成为美国危重病医学／儿科高档生命支撑( ACCM/PALS)攻略，并引荐假如患儿能耐受液体复苏，第1小时最大液体量可达200 ml/kg，复苏的终究意图是到达血流动力学平衡。
2001年Rivers等在严峻脓毒症和脓毒性休克患者中运用前期方针导向医治，经过前瞻随机双盲的临床实验证明，在脓毒症开始6h活跃的前期方针导向医治后，患者的28 d病死率下降约16%，该研讨奠定了前期液体复苏在脓毒性休克救治中的要害作用。因而，方针化的液体复苏从此进入一个新纪元，写入解救脓毒症运动严峻脓毒症和脓毒性休克医治攻略之中。
2.很多液体复苏可添加病死率
FEAST之前的研讨标明，危重患者过多累积液体与临床预后差相关。急性呼吸困顿归纳征协作网( ARDSNet)的研讨成果标明，4d累积液体复苏与住院病死率、带呼吸机时刻和ICU住院天数呈正相关。
一项急性肺损害患者继发脓毒性休克的行列研讨证明，包含第1个6h给予活跃满意的液体复苏以及相继较为保存的后期液体办理战略，假如在7d的医治期间至少有2d是液体负平衡，则能够改进患者的临床预后。
其他类型的休克中（例如失血性休克）也有类似的发现，Bickell和Stern发现，快速、很多地补液或许会严峻打乱机体对失血的代偿机制，并加快机体内环境的恶化。所以提出前期约束性液体复苏的概念，即在活动性出血操控前应约束液体复苏。
FEAST之后，Maitland等在BMC杂志上宣布一篇类似观念的文章，称临床调查发现严峻休克患者不论是否并发呼吸和神经系统衰竭，FEAST组较无快速复苏组其病死率均显着增高，而且进一步论述了很多液体复苏导致病死率添加的病理生理学机制。
3.快速液体复苏导致心血管功用溃散
FEAST研讨以为，FEAST组病死率添加的首要原因为不行逆性休克或液体超负荷，特别是当并发肺水肿或脑水肿时。
继FEAST之后，Maitland等对FEAST数据进一步剖析，依据患儿疾病展开过程中并发症的不同（如严峻酸中毒或严峻休克，呼吸、神经系统功用衰竭）和主导终末临床点事情（如心血管功用衰竭，呼吸、神经系统功用衰竭）对3141例归入FEAST研讨患儿进行再评价，其间2396例( 760-/0)患儿可进行再分组，1 647例(69%)患儿疾病过程中并发严峻代谢性酸中毒或严峻休克，625例(26%)患儿并发呼吸衰竭和976例(41%)患儿并发神经系统功用衰竭，这些并发症单一或一起存在。
研讨发现，休克前期(1 h)FEAST与对照组比较能显着改进休克症状，可是FEAST组终究病死率较对照组显着添加。进一步研讨剖析发现，患儿对液体复苏敏感性的差异与病死率之间无相关性。
当患儿依据临床终末点事情进行分类时，死于心血管功用衰竭患儿FEAST组较对照组病死率显着添加，尤其是呈现心律失常和低血压患者，这一差异在第1小时逝世患者中愈加显着；与预期相反，对首要死于呼吸或神经系统功用衰竭患儿的剖析发现，FEAST组与对照组比较两者病死率之间并无显着差异。
标明心血管功用溃散是FEAST引起病死率添加的首要病理学机制，而非液体超负荷。研讨还发现，FEAST和临床终末点事情添加病死率的危险，在疟疾和非疟疾、贫血及非贫血患儿中类似。
4.高病死率的病理生理机制
4.1 脓毒性休克时的心血管功用改动脓毒性休克的实质是以全身有用安排灌注缺少、氧供不能满意代谢需求所形成的的病理生理学反常为特征。近年来依据血流动力学特征的休克分型，脓毒性休克被以为是一种散布性休克，其间引流、出血、血管渗漏及外周血管扩张等均导致容量缺少，是脓毒症患者普遍存在的问题，微循环反常和心脏功用受抑也是循环系统损害的重要组成部分。
很多临床和实验研讨标明，心脏功用按捺是导致脓毒性休克患者逝世的首要要素之一。Weisel等首要报导了脓毒症存在心肌按捺，其特征为心肌缩短功用损害，心脏扩展，可逆性的射血分数下降，对容量负荷缩短反响差以及对血管活性药物的敏感性下降。依据心排出量及循环阻力的改动，脓毒性休克一般分为高动力（高排低阻）和低动力（低排高阻）2个阶段。
低排高阻型休克阶段，心输出量下降，血管代偿性缩短，进而导致安排低灌注和器官损害的发作。有研讨发现，即便在高排低阻阶段，脓毒性休克患者也存在心脏功用的反常，这些患者的每搏做功指数下降，提示心脏功用受损，导致心功用曲线向右下偏移。
迄今，关于脓毒症心肌按捺的病理生理学机制尚无明晰的知道，现在以为心肌按捺因子、心肌受体的改动是导致心肌按捺的首要原因。别的，心肌细胞钙离子稳态的失衡和缺血再灌注损害等相同也参加了按捺的发作，虽然既往以为心肌灌注缺少是心肌按捺发作的原因之一，但用热稀释导管剖析证明脓毒症兼并心肌按捺患者冠脉血流并未下降，且乳酸的水平也无显着添加。
4.2液体复苏对机体的影响 液体复苏仅仅只是归纳复苏战略中的一个组成部分，旨在纠正循环血量缺少，维护心脏内涵功用和调理神经激素的功用。生理状态下，循环系统有本身的代偿机制，血容量缺少将影响交感神经开释递质，进而使静脉回流添加，保证重要脏器的血液供给。
FEAST实验中的研讨方针为灌注缺少而非失代偿休克患儿，因而机体将会对灌注缺少发生一系列代偿性机制。虽然有依据标明，这些患儿FEAST可提供短期的血流动力学效应，可是FEAST将导致交感神经递质开释削减，使代偿机制不能继续进行而致心血管功用溃散及终究逝世。
别的，FEAST心血管功用溃散而引起病死率添加的另一机制与FEAST所形成的的高氯性代谢性酸中度有关。与盐水复苏类似，快速、很多溶于生理盐水的白蛋白胶体液复苏相同能导致高氯血症和酸碱失衡。
可是，这一不良反响在溶解于其他电解质溶液中的胶体液复苏过程中没有发现。此外，在澳大利亚进行的l 500余例ICU重症患者的研讨发现，运用限氯的输液战略能削减肾损害或肾功用衰竭的危险。
4.3酸碱紊乱酸中毒对心脏的毒性机制仍不清楚，可是这一效应联合潜在的缺血再灌注损害对心脏形成的损害，在这个缺少及时酸碱监测、辅佐机械通气及血管活性药物医治的人群中将被扩大。可是，这也不能扫除快速、FEAST对具有高档生命监测、辅佐支撑及医治患者的晦气影响。
在发达国家进行的运用胶体（白蛋白和羟乙基淀粉）进行液体复苏的实验相同显现，复苏前期血流动力学目标有时间短进步，可是不能下降病死率。
5继FEAST实验后咱们该做什么
首要，该实验归入研讨的方针为平均年龄2岁的幼儿，这一实验成果是否在新生儿中相同建立，有待进一步的研讨；其次，虽然疟疾和非疟疾患儿FEAST均显现不良后果，但59%归入研讨的为疟疾患儿；再次，现在仍缺少满意数据阐明FEAST导致患儿逝世的原因，其机制也有待进一步更深化的讨论。
最终，也是最重要的，FEAST实验研讨的患儿并未进入ICU医治，更没有运用机械通气、血管活性药物和接连肾脏代替医治。因而，在发达国家，FEAST成果是否相同建立，仍需进一步更高质量的实验研讨。跟着一系列大样本、多中心随机实验的展开，现有的液体复苏准则遭到极大的应战。
临床医师应愈加亲近重视及考虑液体复苏时液体类型、剂量及程度的挑选，而且在复苏初期需挑选强有力的监测手法。
文章摘自《我国小儿急救医学》2014年5月第21卷第5期P316~318
文章作者：胡限 祝益民
