舟骨骨不连发作率约占一切舟骨急性骨折的5%-15%，约有3%发作舟骨坏死。导致发作舟骨骨不连的危险要素首要有漏诊或推迟确诊、骨折线靠近近端、移位大于1mm、骨折伴腕关节不稳等。舟骨骨不连舟假如不予处理往往会发作创伤性关节炎，临床上又称为舟骨骨不连进行陷落性骨关节炎。
医治舟骨骨不连可选用带血管蒂或不带血管骨瓣植骨医治。可是关于伴有舟骨近极骨坏死的舟骨骨不连患者，选用不带血管蒂的骨移植成果多不抱负，骨愈合率仅为40%-67%。而选用带血管蒂的骨瓣移植后骨愈合率可达88%-91%。临床上首要的血管蒂骨瓣首要包含1,2-ICSRA为蒂桡骨远端骨瓣、植骨+血管制植入、桡骨掌侧骨瓣、带血管蒂的游离髂骨骨瓣及股骨内髁骨瓣（MFC VBG）等。游离MFC VBG关于医治伴有掌骨陷落的舟骨骨折骨不连作用杰出，MFC VBG以膝降动脉关节支为首要养分支。比较其它骨瓣，MFC VBG能供给满足的结构性支撑以便恢复舟骨正常的形状，特别适用于伴有弓背变形的舟骨骨折骨不连（图1）。有报导显现医治伴有进行性腕关节陷落的舟骨骨不连骨坏死时，1,2-ICSRA为蒂桡骨远端骨瓣骨愈合率仅为40%，而MFC VBG骨愈合率为100%。
图1. 舟骨骨折伴“弓背”变形，CT显现舟骨间骨折块成角约90°。
术前预备
患腕在承受完物理查看之后有必要进行印象学查看以评价腕陷落程度。平片有助于承认骨折方位、移位程度、及断端是否存在吸收或硬化等。后前位像选用改进腕高率（腕高/腕宽）≤1.52或桡月角大于15°以评价腕陷落、腕关节背伸不稳（DISI）。MRI或CT有助于确诊舟骨对位不良或骨坏死。侧位像X线片或舟骨斜向矢状位CT查看舟骨角＞45°提示舟骨短缩，称为“弓背变形”。MRI T1、T2低信号提示舟骨坏死，但MRI对骨折愈合的判别无显着含义。
适应症与禁忌症：
舟骨骨不连伴弓背变形和DISI；MRI显现舟骨缺血性坏死，术中松止血带调查舟骨骨折断端骨质仍为白色硬化骨；初度选用楔形植骨或螺钉内固定术后失利需大VGB结构性植骨（＞1cm3）。术前或术中发现有桡腕关节骨性关节炎体现；如已发作显着的舟骨骨不连进行陷落性骨关节炎则或许需求腕部去神经化、舟骨切除、四角交融、近排腕骨切除、全腕关节交融等；舟骨骨不连、近极坏死但舟骨形状正常（如非移位型舟骨骨折伴近极血供不良）；舟骨骨不连短缩变形但无骨坏死体现（可用1,2-ICSRA为蒂桡骨远端骨瓣代替）。
运用解剖
MFC VBG血供有许多细微的骨间滋补血管（均匀30支，20-50支），其间股骨内髁的后下方血液供给最为丰厚（均匀6.4支），其次为前上方（均匀4.9支）（图2）。这些滋补血管首要由膝降动脉（DGA）和/或膝内上动脉（SMGA）供给。DGA为股浅动脉的分支，一起DGA还宣布关节支、肌支、和/或隐神经支。DGA于内收肌裂孔近端或据关节面近端13.7cm处（10.5cm-17.5cm）由股浅动脉宣布，尸身标本分支稳定性为89%（图3），血管直径约1.5mm。SMGA来源于腘动脉，于膝关节面近端5.2cm（3.5cm-6.5cm）处分出，尸身标本显现分支稳定性为100%，直径约0.78mm。因而选用DGA或SMGA均可承受，但前者血管长度和直径更适宜做蒂。
图2. MFC滋补血管的四象限散布，沿半腱肌与内侧副韧带水平线A，大收肌线B，髌骨上极线C，半月板前缘线D。
图3.MFC血管解剖图：（A）骨外分支及MFC滋补血管解剖，（B）血管来源与关节线的间隔
手术入路
患者体位在全麻下，取仰卧位，患肢置于手外科台上。一般供区骨瓣取同侧股骨内髁，以便术后能够扶拐活动。好像侧膝关节既往有外伤或手术史时也可挑选对侧膝关节。膝关节委曲并外旋髋关节，上下肢均需运用止血带。手术入路选用延伸的Russe入路，切断起自腕横纹近端8cm延桡侧腕屈肌腱桡侧缘向远端切开，在腕横纹处折向拇指基底部，止于大多角骨水平。切开桡侧腕长肌腱腱鞘并将肌腱牵向尺侧，沿桡月、桡舟头韧带锐性别离露出舟骨，当心别离舟骨周围软组织以便进一步露出舟骨（图4）。承认骨不连区域、关节软骨质量及舟骨缺血程度。松止血带后调查舟骨近极有无点状出血以清晰是否为缺血性坏死。如舟骨坏死不伴桡腕关节或腕骨间关节炎则可选用MFC VGB。
图4. 舟骨手术入路：（A）切断起自腕横纹近端8cm延桡侧腕屈肌腱桡侧缘向远端切开，在腕横纹处折向拇指基底部。（B）切开桡侧腕长肌腱腱鞘并将肌腱牵向尺侧，沿桡月、桡舟头韧带锐性别离露出舟骨。（C）辨认舟骨骨不连区域。
沿股内侧肌后缘自膝关节线向近端做一长约15-20cm长切断，向前方牵开肌肉以露出MFC血供（图5）。MFC血供一般由DGA的关节支及SMGA供给，一般取较大的DGA关节支及相应的伴行静脉。向近端游离血管蒂，留意维护骨膜和骨面的滋补血管。
图5. MFC手术入路：（A）沿股内侧肌后缘自膝关节线向近端做一长约15-20cm长切断。（B）向前方牵开肌肉以露出MFC血供。
舟骨预备
植骨前有必要纠正舟骨DISI变形并做好骨不连植骨区域预备，透视下屈腕以恢复正常的桡月角（图6）。经皮从背侧向掌侧钻入一根0.0625英尺（约1.5mm）克氏针以固定桡月关节，当伸直腕关节时即可露出舟骨骨不连空地。整理骨折空地的软组织，并用板式撑开器进一步撑开骨折空地。运用小型往复锯将骨块修平并确保植骨骨瓣更像一个矩形结构而非楔形，这样就要求处理舟骨空地时掌侧较背侧空地宽。撑开骨残缺空地后丈量骨残缺三维形状，以便断定取骨规模，一般要确保所取骨瓣一切面的长度均到达10-12mm。
图6.纠正舟骨弓背变形， 透视下屈腕以恢复正常的桡月对线。经皮从背侧向掌侧钻入一根0.0625英尺（约1.5mm）克氏针以固定桡月关节，当伸直腕关节时即可露出舟骨骨不连空地并恢复舟骨正常高度，依据空地的巨细猜测所需截取骨瓣的巨细。
骨瓣切取
挑选血管穿支丰厚部的股骨内髁后下方作为取骨区域，符号处满足的取骨规模。留意不要伤及内侧副韧带。切开骨膜，依据所需骨瓣巨细并用往复锯截取适宜巨细的矩形骨瓣，沿一旁边面成45°截取第二块骨块以确保骨瓣的完整性（图7）。留意不要将骨瓣的骨膜、皮质骨与松质骨别离，松开下肢止血带调查骨瓣血运状况，向近端游离至少6cm血管蒂以便之后的血管符合。假如需求，能够持续在股骨髁内取少数松质骨。股骨髁骨残缺用骨移植代替物填充，切断置入引流后逐层缝合。
图7. MFC骨瓣切取。（A）符号满足填充舟骨空地的截骨区域，切开骨膜，依据所需骨瓣巨细并用往复锯截取适宜巨细的矩形骨瓣。（B）沿一旁边面成45°截取第二块骨块以确保骨瓣的完整性。
骨瓣植入和固定
将骨瓣修成恰当形状，留意不要压榨血管蒂或剥离骨膜。悄悄将骨瓣植入舟骨骨残缺区域，防止敲击，并用空心舟骨螺钉固定。留意植骨骨块的掌侧缘与舟骨掌侧缘平齐或轻度下陷避免发作碰击。透视承认舟骨形状、力线及螺钉方位。符合血管瓣动脉与桡动脉端侧符合，静脉蒂与桡动脉伴行静脉端端符合（图8）。修补关节囊，但要避开血管蒂部。
图8. 骨瓣植入、固定、血管符合。悄悄将骨瓣植入舟骨骨残缺区域，并用空心舟骨螺钉或克氏针固定。留意植骨骨块的掌侧缘与舟骨掌侧缘平齐或轻度下陷避免发作碰击。符合血管瓣动脉与桡动脉端侧符合，静脉蒂与桡动脉伴行静脉端端符合。
术后恢复
每日口服阿司匹林325mg（共1个月），术后患肢即答应负重，术膝制动能减轻患者不适感，视患者承受能力当令活动。对侧扶单拐可削减痛苦，但长时间扶拐并无必要。术后2周拆线，Muenster或长臂到拇指石膏持续固定3周。之后换短臂到拇指石膏固定直至骨折愈合。每隔3-6周拍照X线片复查，骨折愈合需经CT承认。之后逐步开端主被迫屈伸活动，逐步添加训练强度和频度。
首要并发症
膝关节首要并发症包含膝关节痛或因神经损害。膝关节痛首要发作于术后6周内，并未发现因隐神经损害形成的感觉缺失或痛性神经瘤。腕关节首要并发症包含难治性骨不连、痛苦、关节生硬、无力、进行性桡腕或腕骨间骨性关节炎、也有报导发作骨膜周围异位骨化的危险。
Free Medial Femoral Condyle Vascularized Bone Grafting for Scaphoid Nonunions with Proximal Pole Avascular Necrosis and Carpal Collapse
