2014 年4月30日, 美国心脏协会(AHA) / 美国卒中协会(ASA) 在Stroke 杂志上宣布了2014 年版缺血性卒中及短暂性脑缺血发生（TIA）的二级防备攻略。本文将具体介绍新版攻略的新增内容。
美国每年新增的缺血性卒中患者超越69万，每年有近24万之多罹患短暂性缺血性发生（TIA）。均匀来说，缺血性卒中或TIA患者，未来每年缺血性卒中复发危险为3%--4%。鉴于脑卒中的高复发率，本攻略旨在为临床医师供给循证医学主张，然后减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率。
现在均匀每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于防备性医治办法的发现。包含抗血小板医治，以及有用医治高血压、房颤、动脉堵塞、高脂血症的手法。由于新办法及改进办法的继续呈现，为了有用下降临床上二次卒中复发率，本攻略每2—3年更新一次。
具体来说，本攻略为缺血性卒中或TIA 供给了防备卒中复发，全面而又及时的循证医学主张。攻略包含针对危险要素的操控、心源性栓塞的抗栓医治、非心源性卒中的抗血小板药物运用等问题的循证医学主张及一些特别状况下（如 主动脉弓粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状况、抗磷脂抗体综合征等），进一步防备卒中复发的主张。
同上一版别比较（2011版）重要的修订概况见表一。2014版别新增睡觉呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版别强调了生活方式以及肥壮作为潜在靶点的重要性，越来越多依据支撑生活方式的批改能够下降血管危险。
新增养分部分内容，并对颈动脉狭隘、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修正，然后和近期发布的AHA/ACCP攻略相共同。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。攻略中去掉了Fabry病章节，由于本病十分稀有，而且关于这种疾病需求更专业的知道。
新版攻略以为临床无症状的脑卒中是二次防备的要害切入点以及防备点，而脑成像是判定临床无症状性脑卒中的依据。临床医师进行无症状脑卒中惯例确诊时，应问询患者是否实行了二级防备办法。虽然对无症状脑卒中患者办理办法的数据有限，攻略编写委员会委员们仍赞同将这些数据进行总结而且将其归入本攻略相关章节中。
表一：2014版新增或大幅修正内容详解
内容
2014版主张
同2011版比较的改动
高血压
缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未经医治的血压≥140/90 mmHg时，发动降压医治。但对血压<140/90 mmHg患者来说，启用降压医治的作用不清晰。（引荐类别IIb类，依据等级C级）
说明发动高血压医治的参数
对缺血性卒中或TIA时刻较长，并进行过高压医治以避免卒中复发或其它血管事情的患者，应康复降压医治。（I类，依据等级A级）
康复降压医治的参数
降压方针因人而异，可是完成血压<140/90 mmHg的方针是合理的。（IIa类，依据等级B级）对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理的降压方针是：收缩压<130mmHg。（IIb类，依据等级B级）
攻略修订了降压方针值
血脂反常
高强度他汀类药物的强化降脂作用。引荐其用于LDL-C≥100mg/dL，伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）依据的缺血性卒中/TIA患者；以削减卒中或心血管事情危险（I类，B级）。
本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇医治攻略共同
引荐高强度他汀类药物用于LDL-C<100mg/dL,无其他临床ASCVD依据的缺血性卒中或TIA患者；以削减卒中或心血管事情危险（I类，C级）。
弥补内容然后和2013年ACC/AHA胆固醇医治攻略共同，但LDL-C<100mg/dL依据水平较低
对缺血性卒中或TIA及其他ASCVD兼并症的患者，应该依据2013年ACC/AHA攻略进行办理，包含改动生活方式、饮食主张及药物主张（I类，A级）。
本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇医治攻略共同
血糖紊乱
TIA或缺血性卒中后，一切患者经过空腹血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量实验来进行糖尿病筛查。测验办法及机遇的挑选应该依据临床经验。整体来说，HbA1c在事情后不久的检测中，或许更精确（IIa例，C级）。
新增主张
肥壮
TIA或缺血性卒中后，一切患者应该检测BMI值进行肥壮筛查（I类，C级）。
新增主张
已知瘦身对下降心血管危险要素有利，但对近期TIA或缺血性卒中的肥壮患者来说，体重下降的好处没有清晰（IIb类，C级）。
新增主张
膂力活动缺少
对能够而且情愿添加膂力活动的患者，能够主张广泛、行为导向项目（IIa类；C级）。
新增主张
养分
对有缺血性卒中或TIA病史的患者进行养分养评价，找出养分过剩或养分不良的征象是合理的（IIa类；C级）。
新增主张
别的有缺血性卒中或TIA病史的养分不良的患者，应引荐其进行养分咨询。（I类；B级）。
新增主张
攻略不引荐惯例弥补某种特定维生素或复合维生素（III类；A级）。
新增主张
主张有缺血性卒中或TIA病史的患者，钠盐摄入<2.4g/d或更低（<1.5g/d)，这和更好的降压作用相关。（IIa类；C级）。
新增主张
对有缺血性卒中或TIA病史的患者，引荐地中海饮食---包含蔬菜、生果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，约束糖类和红肉摄入，以代替低脂饮食。（IIa类；C级）。
新增主张
睡觉呼吸暂停
越来越多依据表明缺血性卒中或TIA的患者发生睡觉呼吸暂停的份额较高，而且睡觉呼吸暂停的医治能够改进这些集体的预后；因而主张对缺血性卒中或TIA患者进行睡觉呼吸暂停的检测（（Ⅱb类，B级依据）。
新增主张
能够考虑对缺血性卒中/TIA及睡觉呼吸暂停的患者进行继续气道正压通气医治，鉴于越来越多的依据支撑其能改进预后（Ⅱb类，B级依据）。
新增主张
颈动脉疾病
颈动脉支架（CAS）可代替颈动脉内膜剥脱手术（CEA），用于当经过非侵入性成像显现颈内动脉管腔直径削减>70%，或经导管成像/无创性成像显现>50%，围手术期卒中或逝世危险的预期率<6%的血管介入医治相关并发症危险均匀或较低的有症状患者。（IIa类，B级）
通依据一项荟萃剖析比较实验所报导的预后成果，从I类引荐类别变为IIa类
在挑选CAS或CEA时有理由考虑患者年纪，在晚年人中（>70岁的患者），特别对动脉解剖结构不利于血管医治的患者来说，同CAS比较，CEA改进预后作用更好。对年青患者来说，CAS与CEA的围手术期并发症发生率（卒中、心梗、逝世）及长时间同侧卒中的发生危险适当（IIa类，B级）。
新增主张
惯例来说，不引荐经过颈动脉多普勒超声查看对颅外段颈动脉循环进行长时间随访成像（III类,B级）。
新增主张
对复发或发展的同侧缺血性症状及远端颈动脉阻塞，或最佳药物医治后的中颈段颈动脉阻塞可考虑查询颈外动脉/颈内动脉EC/IC 旁路的用途（IIb类，C级）。
新增主张
颅内动脉粥样硬化
对首要颅内动脉重度狭隘（70%-99%）的近期卒中或TIA患者（30天以内），引荐阿司匹林联用75mg/d的氯吡格雷医治90天（Ⅱb类，B级）。
新增主张
对首要颅内动脉中度狭隘（50%-69%）的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林及双嘧达莫的组合，或单用西络他唑的依据均不充沛（Ⅱb类，C级）。
新增主张
首要颅内动脉狭隘（50%-99%）的卒中或TIA患者，引荐保持收缩压<140mmHg及高强度的他汀类药物的运用（Ⅰ类，B级）。
主张同2013ACC/AHA胆固醇医治攻略共同
新主张从IIb类引荐类别变为I类
首要颅内动脉重度狭隘（50%-69%）的卒中或TIA患者，不主张运用血管成形及支架置入术，因药物医治卒中危险较低（Ⅰ类，B级）。
新增主张
首要颅内动脉重度狭隘（70%-99%）的卒中或TIA患者，不主张Wingspan支架作为初始医治，即便对服用抗血栓药物期间发生卒中和TIA的患者来说（Ⅲ类，B级）。
新增主张
首要颅内动脉重度狭隘（70%-99%）的卒中或TIA患者，独自运用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，作用不知道，仍需进行实验研讨的（Ⅱb类，C级）。
1.从50%-99%改为狭隘程度70%-99%
首要颅内动脉重度狭隘（70%-99%）经过阿司匹林及氯吡格雷医治、保持收缩压<140mmHg及高强度的他汀类药物的运用后，复发的卒中或TIA患者独自运用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，作用不知道，仍需进行实验研讨的（Ⅱb类，C级）。
新增主张
首要颅内动脉重度狭隘（70%-99%）以及阿司匹林及氯吡格雷医治后症状发展的患者，独自运用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，作用不知道，仍需进行实验研讨的（Ⅱb类，C级）。
新增主张
房颤（AF）
对无其他显着病因的急性缺血性卒中或TIA的患者，在发病6个月内主张进行，针对房颤的心律监测（约30天）（Ⅱa类，C级）。
新增主张
维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，依据等级A级）、阿哌沙班（Ⅰ类，依据等级A级）和达比加群（Ⅰ类，依据等级B级）均可用于非瓣膜性AF患者卒中复发的防备。假如患者现已进行VKA医治，应依据患者状况，个体化的挑选适宜抗血栓药物（危险要素、本钱、耐受率、患者医院及潜在药物反响其它临床特征：包含肾功能及既往INR操控规模）。
1.阿哌沙班和达比加群为的新引荐；
2.关于药物挑选的新文字
利伐沙班引荐用于非瓣膜性房颤患者卒中复发的防备（Ⅱa类，B级）。
新增主张
口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的医治，不再主张用于一切缺血性卒中或TIA患者。但对兼并显着临床冠状动脉疾病（CAD）患者，特别是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架的患者是合理的（Ⅱb类，C级）。
新增主张
房颤伴缺血性卒中或TIA的患者，不能运用口服抗凝药时，引荐运用独自阿司匹林的医治（Ⅰ类，A级）。阿司匹林联用氯吡格雷的医治，也或许是合理的（Ⅱb类，B级）。
1.从2011版别改写
2.由Ⅲ类引荐类别变为Ⅱb类
大多伴房颤的TIA或卒中患者，应在神经学症状呈现14天内开端口服抗凝剂医治（Ⅱa类，B级）。
新增主张
一旦患者出血性转化的危险很高时（大面积梗死、开端成像的出血性转化、未控的高压或出血倾向），主张推迟到14天后开端口服抗凝剂的医治。（Ⅱa类，B级）。
新增主张
运用WATCHMAN设备封堵左心耳。对伴房颤的缺血性卒中或TIA患者作用尚不清晰（Ⅱb类，B级）。
新增主张
心梗或栓塞
有缺血性卒中或TIA，且经过超声心动图或其它印象学查看办法显现：急性前壁ST段举高型心肌梗死，没有左室附壁血栓构成，但心尖前壁不能运动或运动障碍的患者，可考虑运用VKA医治（方针INR：2.5，规模：2.0-3.0之间）3个月。（Ⅱb类，C级）
新增主张
TIA或缺血性卒中，而且有急性心梗并发左心室附壁血栓构成或前臂或心尖室壁运动反常，伴左心室射血分数<40%，而且因非出血性不良事情不能耐受VKA医治的患者，主张考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班作为VKA的代替，进行3个月的医治；然后防备TIA或卒中的复发（Ⅱb类，C级）
新增主张
心肌病
对窦性心律的缺血性卒中或TIA，经过超声心动图或其它印象学设备查看，显现有左心房或左心室血栓构成的患者，引荐进行VKA抗凝医治≥3个月（Ⅰ类，C级依据）。
新增主张
置入人工左室辅佐设备的卒中或TIA患者，在无重要禁忌症时（活动性消化道出血），运用VKA医治（方针INR：2.5；规模：2.0-3.0之间）是合理的（Ⅱa类，C级）。
新增主张
对窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，并发扩张型心肌病（左心室射出分数≤35%）、约束型心肌病、人工左心室心室辅佐设备，由于非出血性不良事情而不能耐受VKA医治时，运用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班进行卒中复发的防备，其作用尚不清晰（Ⅱb类，C级）。
新增主张
瓣膜性心脏病
有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA伴AF的患者，主张进行VKA长时间医治（INR：方针值值为2.5；规模：2.0-3.0）（Ⅰ类，A级）。
1.去掉了无AF患者
2.从2011年的Ⅱa类2引荐类别改为Ⅰ类
有风湿性二尖瓣病变而无AF或其它病因的缺血性卒中或TIA患者，长时间VKA医治（INR：方针值值为2.5；规模：2.0-3.0）或许会代替抗血小板医治（Ⅱb类，C级）。
新增主张，重视无AF的患者
有风湿性二尖瓣病的缺血性卒中或TIA的患者；在足够VKA医治状况下，可考虑联用阿司匹林的医治（Ⅱb类，C级）。
新增主张
有二尖瓣钙化的但无AF的缺血性卒中或TIA患者，主张运用抗血小板医治（Ⅰ类，C级）。
由Ⅱb类引荐类别改为I类
针对二尖瓣脱垂而无房颤或其它抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，主张运用抗血小板药进行抗凝医治（Ⅰ类，C级）。
改动措词；
由Ⅱb类引荐类别改为I类
人工心瓣膜
有人工主动脉瓣而且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，主张运用VKA医治（INR：方针值值为2.5；规模：2.0-3.0）（Ⅰ类，B级）。
新版修正后要点重视主动脉瓣
有人工二尖瓣而且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，主张运用VKA医治（INR：方针值值为3.0；规模：2.5-3.5）（Ⅰ类，C级）。
1.新版修正后要点重视二尖瓣；
2.修正了二尖瓣相关的INR方针值
有人工二尖瓣或主动脉瓣而且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，假如其出血危险较低，则主张运用VKA联用阿司匹林75-100mg/天进行医治（Ⅰ类，B级）。
新增主张
有生物二尖瓣或主动脉瓣而且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如瓣膜置换3-6个月后无抗凝医治指征时，主张运用阿司匹林75-100mg/天长时间医治（Ⅰ类，C级）。
新攻略引荐优先运用阿司匹林抗凝
抗血小板医治
对小缺血性卒中或TIA患者发病24小时内，主张运用阿司匹林联合氯吡格雷继续医治90天（Ⅱb类，B级）。
新增主张
有缺血性卒中或TIA及房颤与冠心病病史的患者，运用VKA联用抗血小板医治然后下降缺血性心脑血管事情的作用尚不清晰（Ⅱb类，C级）。
新增主张
主动脉弓粥样硬化斑块
有主动脉弓粥样硬化斑块依据的缺血性卒中/TIA患者，主张运用抗血小板药进行医治（Ⅰ类，A级）。
新增主张
有主动脉弓粥样硬化斑块依据的缺血性卒中/TIA患者，主张运用他汀药物进行医治Ⅰ类，B级）。
新增主张
有主动脉弓粥样硬化斑块依据的缺血性卒中/TIA患者，华法林抗凝医治同抗血小板药医治比较，作用尚不清楚（Ⅱb类，C级）。
新增主张
4.主动脉弓斑块剥脱术，并不引荐用于卒中的二级防备（Ⅲ类，C级）。
新增主张
卵圆孔未闭（PFO）
缺血性卒中或TIA伴PFO，而且未进行抗凝医治的患者，主张进行抗血小板医治（Ⅰ类，B级）。
由IIa类引荐类别改为I类
缺血性卒中或TIA伴PFO以及静脉源栓塞，为抗凝医治指征，取决于卒中特征（Ⅰ类，A级）。当抗凝医治为禁忌症时，运用下腔静脉过滤器也是合理的（Ⅱa类，C级）。
新增主张
.原因不明的缺血性卒中或TIA伴卵圆孔未闭患者的患者，假如没有深部静脉血栓（DVT）的依据，现有依据并不引荐进行卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ类，A级）。
由IIb类引荐类别改为Ⅲ类
有PFO及DVT的患者，依据DVT复发危险，能够考虑经导管设备的卵圆孔未闭封堵术（Ⅱb类，C级）。
新增主张
同型半胱氨酸血症
不主张对新发缺血性卒中或TIA患者，进行高同型半胱氨酸血症的惯例筛查（Ⅲ类，C级）。
新增主张
新发缺血性卒中/TIA伴有轻、中度高同型半胱氨酸血症的成年患者，弥补叶酸、维生素B6和维生素B12可安全下降同型半胱氨酸水平，但现在没有显现出卒中防备的作用（Ⅲ类，B级）。
从IIb类引荐类别改为Ⅲ类
高凝状况
缺血性卒中或TIA患者进行易栓状况筛查的作用现在不知道（Ⅱb类，C级）。
新增主张
缺血性卒中/TIA患者初次发生后，若凝血实验反常，依据临床及反常状况，进行抗凝医治（Ⅱb类，C级）。
很多措词的修正
从IIa 类引荐等级改为 IIb类
缺血性卒中/TIA患者初次发生后，若凝血实验反常，但未行抗凝医治，引荐抗血小板医治（Ⅰ类，A级依据）。
描绘愈加坚决的引荐抗血小板医治的环境
抗磷脂抗体
无抗磷脂抗体综合征其它症状以及能够解说缺血性事情病因（动脉粥样硬化、颈动脉狭隘或房颤）的缺血性卒中或TIA患者，不主张进行抗磷脂抗体的惯例检测（Ⅲ类，C级）。
新增主张
有抗磷脂抗体但不满意抗磷脂抗体综合征规范的缺血性卒中或TIA患者，主张运用抗血小板药物医治（Ⅰ类，B级）。
说明引荐抗血小板药进行抗凝的环境
契合抗磷脂抗体综合征规范缺血性卒中或TIA患者，假如没有进行抗凝医治，则能够主张运用抗血小板药进行医治（Ⅰ类，A级）。
新增主张
镰状细胞病
.伴镰状细胞病的缺血性卒中或TIA患者，主张进行缓慢输血然后将血红蛋白S下降至总血红蛋白的30%以下（Ⅰ类，B级）。
从 IIa 类引荐等级变为 I类
妊娠
关于高危状况需求抗凝医治的缺血性卒中或TIA妊娠患者，可考虑下述办法：
a：妊娠期间每日2次进行LMWH打针，调整剂量使打针后4小时能够到达厂商引荐的抗-Xa峰值，或：b
b：妊娠期间皮下打针剂量调整的一般肝素（UFH），12h/次；以确保中位aPTT至少是对照组的两倍或将抗-Xa肝素水平保持在0.35-0.7U/mL，或：c
c：先运用UFH或LMWH直到第13周，随后运用VKA代替，直至临产再从头运用UFH或LMWH（Ⅱa类，C级）。
描绘愈加具体然后和最近的一项声明共同
缺血性卒中或TIA妊娠患者，因高危状况承受调整剂量的LMWH医治，若方案临产，则引产或剖宫产前停用LMWH≥24h是合理的（Ⅱa类，C级）。
新增主张
妊娠期外抗血小板医治危险较低的患者，应依据临床状况在妊娠前期进行UFH、LMWH医治或不医治的挑选（Ⅱb类，C级）。
新增主张
哺乳
妊娠期外需求承受抗凝医治的高危状况的患者，在哺乳期引荐运用华法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa类，C级）。
新增主张
妊娠期外抗血小板医治危险较低的患者，在哺乳其可考虑运用低剂量阿司匹林（Ⅱb类，C级）。
新增主张
