BMJ关于急诊科正常或危重成年患者程序冷静镇痛医治的系列文章，涵盖了新药物及旧药物的新适应症和留意事项。该系列文章参谋是伯明翰大学伯明翰城市医院的临床药理学名誉教授Robin Ferner，以及伦敦国王学院心血管临床药理学教授Albert Ferro。
病例简介
患者，女，57岁，由于跌倒致使左肩别离前脱位就诊于急诊科。患者既往有哮喘病史且操控杰出，其他未见异常，受伤前4小时曾进食。虽然在静脉打针芬太尼供给切当镇痛后，开端测验运用放松技巧削减了脱位，可是能够明显地看到需求给她充沛的冷静来成功完结医治程序。
运用什么药物施行程序冷静镇痛？
在急诊科就诊的患者，常常需求饱尝苦楚的、苦楚的或是令人不悦的确诊和医治，这是他们医治进程的一部分。参阅攻略概述了多种镇痛药、冷静药、麻醉药的运用。
美国麻醉医生协会（ASA）描绘了非别离性冷静状况的四个等级，从轻度冷静到全身麻醉。在实践中，继续深度冷静和全身麻醉在急诊科难以得到施行，是由于急诊科没有训练有素的麻醉医生。
在急诊科中常常联合运用各个品种的药物施行成人程序冷静。虽然苯二氮卓类药物联合阿片类药物用于程序冷静时，运用其拮抗剂（氟马西尼和纳洛酮）的有用性牢靠，可是其他一些冷静药运用的依据也逐步暴露，依据前瞻性和调查性研讨的攻略也支撑这些依据。
ASA冷静水平分级
非别离冷静
轻度冷静镇痛：实质上为细微抗焦虑和镇痛。患者对指令可正常对答。运用示例：烧伤换药。
中度冷静镇痛（本来认为是“清醒冷静”）：患者嗜睡可被声响，光，接触唤醒。虽然患者坚持自主呼吸，可是在更深水平的冷静时却或许不被容许。运用示例：直流电复律。
深度冷静镇痛：患者需求苦楚影响才干引发有意图反响。或许需求气道和呼吸支撑。 运用示例：关节脱位复位（如髋关节脱位）。
全身麻醉：苦楚影响也不能引起有意图反响。一般需求气道和呼吸支撑。循环体系受按捺。运用示例：除急救气管插管外不适于在急诊科遍及运用。
别离冷静
别离冷静是一种精力模糊的深度镇痛和忘记状况，患者的气道维护性反射，自主呼吸存在，循环体系安稳。运用示例：骨折复位（如年青患者桡骨远端骨折）。
在急诊科冷静常用的药物品种
1、阿片类：在程序冷静中最常挑选的是静脉打针短效的阿片类药物，如芬太尼，阿芬太尼或瑞芬太尼，这是最首要的镇痛药。常见的临床表现是瞳孔缩小。其最严峻的副效果就是呼吸中枢的按捺。阿片药物无忘记效果，依据患者的个别差异如年纪和并存病，发生不同程度的嗜睡和冷静。
2、苯二氮卓类：这类药物如咪达唑仑，具有抗焦虑，冷静，忘记，抗惊厥，和少数的肌肉松懈效果。这类药物无镇痛效果。苯二氮卓类药物独自运用最常用于轻度的程序冷静。
3、巴比妥类：在曩昔，美索比妥最常用于程序冷静。这类药物曾经在成人程序冷静中遍及运用，可是和新的药物比较，其医治窗较小而副效果相对更高，所以现在不再引荐巴比妥类作为程序冷静的首要药物来运用。因而，鄙人文中不再评论。
4、笑气：一种无色无味的超短效蒸发性药物，有镇痛、冷静、抗焦虑效果。笑气的运用是无创的（不经过静脉运用）而且禁忌症相对较少。他近乎立刻起效但可也显现出快速耐药性。
5、丙泊酚：一种剂量依懒性的静脉全身麻醉药，进行令人不适或苦楚的操作时能够运用此药。丙泊酚没有镇痛效果，所以不能在具有必定苦楚的操作程序中独自运用。在亚催眠剂量，丙泊酚具有止吐和止痒效果。
6、苯环利定类（氯胺酮）：氯胺酮是最接近麻醉药实质的一种药物，由于其具有抗焦虑，忘记，固定，深度镇痛效果。它能够满意矮小且具有苦楚的操作程序的冷静需求。
7、依托咪酯：一种快速起效的麻醉药，无镇痛效果。
怎么运用冷静药？
在急诊科施行程序冷静成功的规范就是成功的完结了医治程序自身。所以成功率并不彻底取决于冷静，但会遭到医治程序中技能方面的影响。美国急诊医生学会称，这些支撑急诊科程序镇痛冷静安全性和有用性的文献是强有力的。这些研讨报导了在急诊科完结整形外科操作程序的成功率。
从一项包含165位患者的回忆性图表发现，运用咪达唑仑的成功率为64%，而运用丙泊酚的成功率为96%。一项前瞻性行列研讨显现，98位表现为髋关节假体脱位的患者，静脉运用吗啡和丙泊酚能够获得96%的成功率。
一项包含214位急诊科患者的前瞻性随机对照研讨发现，运用依托咪酯和丙泊酚，不光安全性共同，而且急诊医治程序的成功率类似。一项92位成人急诊患者的前瞻性行列研讨显现静脉打针氯胺酮施行程序冷静的成功率为99%（94%-100%）。
一项284位急诊科患者的大样本随机对照实验描绘氯胺酮丙泊酚混合液（氯胺酮和丙泊酚1:1混合）的有用冷静率为91%（85%-95%），而丙泊酚的有用冷静率为89%（83%-93%）。一项兼并了228位患者的体系点评发现咪达唑仑和丙泊酚在有用性方面没有明显差异。
他们的安全性怎么？
冷静药物潜在的不良反响包含：气道维护反射的损失，呼吸按捺和窒息，循环不安稳，厌恶吐逆，错觉，别离现象。尚缺少全国范围内惯例收集关于急诊科程序冷静安全性和有用性的数据。
一项在3300位患者中比照咪达唑仑和丙泊酚的体系点评报导称，在运用丙泊酚时无逝世和不良工作发生。
一份来自加拿大三级医治中心对979位成人患者的研讨发现，在急诊科程序冷静镇痛期间，不良反响的发生很稀有（发生率1.4%）一起进行恰当的处理后这些不良反响的临床意义也值得置疑。下面的表格中概括了不良反响的更多细节。
在一项包含108位患者的前瞻性调查研讨中，比照运用美索比妥，芬太尼咪达唑仑合用，和运用依托咪酯施行程序冷静，运用丙泊酚的呼吸按捺发生率最低。
一项包含92位成年患者的前瞻性行列研讨发现，氯胺酮用于程序冷静是安全的；虽然有13%的患者在复苏期发生了烦躁，可是并没有和氯胺酮运用有关的严峻不良反响。
怎么用药以及要做哪些防备？
总则
虽然深度冷静和全身麻醉有差异，可是继续的深度冷静简单转化为全身麻醉。几个依据文献体系点评的攻略引荐，在施行深度冷静和别离冷静时，办理的水平应与全身麻醉类似。
世界公认的攻略引荐的轻度冷静，例如运用50%笑气和氧气的混合气体，应该在急诊科的恣意地址由独自的医生或执业护理均能施行，患者的生命保证办法亦是如此。
攻略引荐在运用静脉药物施行更深等级的冷静时（中度或别离），除了一个进行急诊医治程序的医生外，还应该有一位医生办理冷静。在施行操作前，要收集患者的病史和做体魄查看。虽然在一项关于303为患者承受髋关节复位医治的回忆性剖析显现，ASA分级和并发症并无相关性，可是任然要引荐运用ASA分级（体魄状况分级）。
特别需求重视气道的评价。一项荟萃剖析显现，运用“LEMON”气道评价东西的一部分评价办法所做的气道评价对困难喉镜暴露的猜测敏感性较差，要愈加精确地猜测困难喉镜暴露则要联合运用“LEMON”这一东西中的一切办法。
对中度冷静而言，主张装备复苏室，且具有接连心电和血氧监测、无创血压监测，一起二氧化碳监测也能够考虑运用。在深度冷静期间，主张运用二氧化碳监测，而且需求具有“心肺复苏”技能才能的人员在场，加强气道办理和生命支撑。
一个精心设计的随机对照实验显现，在冷静期间承受吸氧的患者运用二氧化碳监测，或许能够在前期发现通气的改动并予以警示，而这些通气的改动会导致缺氧。在吸入空气的患者中，二氧化碳监测的效果并不断定。引荐运用格拉斯哥昏倒量表或冷静量表继续评价患者的认识水平。在冷静患者中运用监护仪是安全有用的。
为了进步患者的安全性，攻略引荐施行冷静时留意以下几个方面：查看设备仪器，细心核对药物，患者放置于最佳体位，深冷静患者在非紧迫状况下应该预先禁食，细心记载，冷静完结后给予患者主张，和规范化检查。触及冷静的检查规范没有直接发布，但关于手术室麻醉和院前急救麻醉的检查规范已广泛运用，在一项非对照实验中描绘了这些检查规范。
特别主张
苦楚患者在施行冷静程序之前应给予镇痛药物。大多数药物一般运用静脉打针，这种办法的可控性和对药物代谢的预见性较好。药物的有用性，医生对药物的了解程度和临床经验或许影响到药物的挑选。下面的表格概括了药物挑选的主张，运用办理和留意事项。
程序镇痛冷静怎么经济有用？
合理挑选药物，不管在急诊科或是手术室都能够安全地施行程序冷静，而在急诊科施行程序冷静完结急诊操作医治的费用或许下降。2010年的一项行列经济点评对儿童在急诊科和手术室进行冷静做了比照，这项研讨预算，在急诊科进行冷静每一例节约614英镑。
一项本钱功率剖析显现，运用丙泊酚进行冷静比咪达唑仑每一例节约17.33美元。
事例解决计划
由于这位患者现已承受了芬太尼静脉打针，那么在为她施行肩关节复位时能够挑选多种冷静计划。笑气能够供给满足的冷静效果。由于手术时刻较短，也能够运用丙泊酚。假如患者没有运用芬太尼，那么运用亚别离剂量的氯胺酮联合丙泊酚也是一个抱负的冷静计划。
小贴士
1、在急诊科运用不同的药物消除患者在医治时的苦楚和认识。一般这些药物经过静脉打针，偶然需求作为气体吸入或作为片剂口服。
2、止痛药或镇痛药物，例如芬太尼或吗啡能够削减苦楚但不会使认识损失。
3、冷静药物如丙泊酚，咪达唑仑，或依托咪酯使你在承受医治时嗜睡而且无认识。运用这些药物或许使你不记得这几分钟的工作。氯胺酮是别的一种药物，他能够使你感觉模糊不适。在医治进程中运用了这种药物，你能够对答但不会感觉苦楚。
4、虽然这些药物很少呈现厌恶，吐逆，错觉或影响认知这些不良反响，可是偶然会影响你的呼吸，咱们会细心监护在并前期发现及时医治
5、像你在急诊科得到的医治相同，咱们有专职人员为你供给冷静并细心监护
表1. 急诊科成人程序冷静镇痛的药物运用
品种
药物
剂量和用法
长处
留意事项
阿片
芬太尼
0.5-1ug/kg静脉打针超越2分钟直至抵达镇痛效果
短效镇痛药；有拮抗药（纳洛酮）
或许引起，呼吸按捺，心动过缓，肌肉强直，厌恶吐逆；独自运用不常呈现低血压；晚年人、肝肾功能欠安者需求小剂量和更长的给药距离时刻
吗啡
50-100ug/kg静脉打针，然后依照需求以0.8-1mg/h静脉打针
有拮抗药物（纳洛酮）；镇痛效果较芬太尼类药物长
不是程序镇痛的首选药物；起效和到达峰值的时刻较长，可控性不及芬太尼类药物
瑞芬太尼
0.025-0.1ug/kg/min静脉打针
超短效镇痛药；不经实质性脏器代谢铲除
没有静脉打针泵无法运用
苯二氮卓类
咪达唑仑
小剂量0.02-0.03mg/kg静脉打针直至呈现临床效果（“嗜睡”，上睑下垂，头晕，发音迷糊）；追加剂量为每3-5分钟0.5-1mg，总剂量小于5mg
常用的急诊药物；呼吸影响小；有拮抗药物（氟马西尼）
无镇痛效果；或许导致低血压（特别和阿片药物合用）；反转性振奋效果（不常见）
蒸发性药物
笑气
运用面罩掩盖患者的口鼻部吸入50%笑气和50%氧气的混合气体
快速起效和康复；
呼吸循环安稳；禁忌症少
或许发生急性耐受性；需求特别设备；继续运用需求杰出的通风的空间，或许需求肺气铲除体系
丙泊酚
丙泊酚
接连静脉打针10-30ug/kg超越1-5分钟或100ug/kg/min接连静脉打针3-5分钟然后削减至50ug/kg/min滴定发生效果
快速起效；短效；抗惊厥效果
或许导致冷静程度快速加深，气道梗阻，窒息，低血压循环按捺，在晚年或生理储藏差的患者应减量（50%，或更多）
苯环利定类
氯胺酮
0.2-0.3mg/kg静脉打针超越2-3分钟；2-4mg/kg肌注
快速起效；效果时刻短；小剂量即有镇痛效果；循环安稳；扩张支气管；和丙泊酚有协同效果；禁忌症少
有精力病史的患者防止运用，因其或许诱发精力病发生；或许导致厌恶吐逆；呈现症状时，运用咪达唑仑0.03mg/静脉打针一般能够缓解或消除，安静的空间对患者康复有协助；能够考虑加用止涎剂如格隆溴铵
依托咪酯
依托咪酯
0.1-0.15mg/kg，缓慢静脉打针（30-60秒）；每3-5分钟或许需求追加剂量
快速起效；效果时刻短；在血容量正常的患者中运用循环安稳；呼吸按捺稀有
或许导致肌痉挛，打针痛，厌恶，吐逆，下降癫痫发生阈值（癫痫患者慎重运用，或许诱发癫痫），肾上腺按捺（特别是确诊不明确的伤口患者）；引荐继续静脉打针5-15分钟
在开端任何冷静程序技能之前，都要依据患者的个别状况拟定用药办法和剂量。在用药进程中，需求依据患者的临床反响和并存病来调整药物剂量和给药距离。
和独自运用比较，冷静镇痛药物联用的协同效果增强对患者呼吸的按捺，推迟患者的复苏。所以在联合用药时，剂量应该恰当削减。某些药物联合运用 有更好的安全性。
例如，在丙泊酚诱导深冷静前，小剂量的运用氯胺酮（亚别离冷静水平）好像比芬太尼愈加安全；一个小的前瞻性研讨指出，与氯胺酮相关的冷静 不良工作较少。
当氯胺酮作为程序冷静的首要药物时，在复苏期或许呈现精力方面的不良反响，这对患者来说是不愉快的心思体会。临床上常表现为梦境、错觉或魂灵出窍，对实在的外在感觉的误解，其严峻程度和分级不同。梦境和错觉可引起振奋、利诱、欣快和惊骇。
