导语
第 53 届欧洲糖尿病研讨协会年会（EASD）于当地时间 2017 年 9 月 10 日 8：30 在葡萄牙首都里斯本万国公园内的 MEO 体育馆隆重开幕，来自世界各地的学者集合于此同享学术盛宴。跟着我们对糖尿病知道的深化,2 型糖尿病的药物医治理念也发作了很大的改变, 新的医治理念更趋于科学和理性。来自加州大学圣地亚哥医学院的 Steven V. Edelman 教授以及德州大学健康科学中心的 Robert Chilton 教授别离对 2 型糖尿病（T2DM）医治药物，包含经典和新式药物的联合医治，以及吡格列酮危险效益剖析方面带来了他们的观念与发现。
近年来跟着新式降糖药物的不断呈现，临床医生在 T2DM 医治药物的挑选和运用中也更为灵敏和便利，但每种药物各有利弊，临床运用仍然存在着许多困惑。例如，经典药物有哪些新发现，危险与获益怎么平衡？药物联合有哪些优选计划？Steven V. Edelman 教授和 Robert Chilton 教授在会上别离进行了共享。
胰岛素反抗是 2 型糖尿病和心血管疾病一起的病理生理根底。改进胰岛素反抗应贯穿 2 型糖尿病医治的全程，噻唑烷二酮类药物（TZDs）是现在仅有的胰岛素增敏剂。可是，从会议现场的调查成果来看，在二甲双胍根底上挑选联合的药物中，吡格列酮的挑选率仅占 6%，而胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的挑选率高达 34%，作为经典药物之一的吡格列酮，其临床获益是否被正视，其或许的危险是否存在？
临床获益面面观
1）有用降糖
研讨显现 1，吡格列酮单药医治可明显下降糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖，其降糖效果与二甲双胍恰当。另一项研讨发现 2，在二甲双胍根底上前期加用吡格列酮较磺脲类（SUs）降糖效果更优（SUs 继发性失效率高）。即吡格列酮不管在单药医治仍是联合运用中，均显现出耐久且明显的降糖效果（表 1）。
表 1. Steven V. Edelman 教授总结的格列酮类的优势与新进展
2）改进脂代谢
研讨显现 3-5，吡格列酮可下降载脂蛋白 C-III（ApoC-III），并经过增强脂蛋白脂肪酶（LPL）活性而下降甘油三酯（TG）水平，一起还添加极低密度脂蛋白（VLDL）和 TG 的降解和铲除。除了改进脂代谢，吡格列酮还可促进脂肪从头散布，并削减内脏脂肪。
3）心血管维护效果
PROactive 研讨 3 归入欧洲 19 个国家合并大血管疾病依据的 5238 例糖尿病患者，在惯例口服降糖药物根底上，给予吡格列酮 15～45 mg 或安慰剂。成果显现，相关于安慰剂组，吡格列酮下降首要结尾事情（全因死亡率、非致死性心梗（包含无痛性心梗）、冠脉及外周血管重建、截肢、脑卒中）危险达 10%，且明显下降非必须复合结尾事情（全因死亡率、非致死性心梗、脑卒中）危险达 16%（图 1）。
在 PROactive 研讨亚组 6,7 剖析中，吡格列酮医治组患者大血管事情危险，心脏复合结尾、致死性或非致死性心梗、致死性卒中或复发性卒中危险别离下降 19%、28%、37% 和 47%。PROactive 研讨成果的评价标明，吡格列酮具有杰出的心血管维护效果。
图 1. PROactive 研讨成果
4）联合医治优选
关于药物的联合医治，Steven V. Edelman 教授指出，根底 HbA1c 越高，任何医治手法均可使 HbA1c 大幅度下降，他主张除非有运用忌讳，加用药物而不是容易替换药物品种，且在医治的前期阶段就进行药物联合医治，一起要全面重视患者并存的或许的心血管危险要素（HbA1c，阿司匹林、血压、脂蛋白水平），并向患者家族耐性解说为何加用另一种新药，以及所带来的长时间获益然后改进患者依从性。两位教授在会议时对 2 型糖尿病的药物联合医治战略进行了深化评论：
1. 控糖方针及降糖医治采纳个体化医治计划；
2. 前期、强化医治是医治之中心；
3. 除非忌讳证二甲双胍作为首选（需考虑患者肾小球滤过率（eGFR）和肾功用，监测维生素 B12 水平）；
4. 首选二甲双胍后若医治仍不满足主张在药物副效果最小的情况下加用 1-3 种口服和（或）打针剂型药物运用；
5. 应遵从患者利益最大化准则，充沛考虑到患者个人志愿、经济能力等归纳要素。
6. 着重 T2DM 医治中选用前期、联合、强化、维护胰岛细胞功用准则；
7. 心血管疾病是 T2DM 患者最常见死因，应前期采纳预防措施。
临床上，除非有忌讳证，二甲双胍仍是首选，而其它口服或静脉打针的药物，例如胰岛素增敏剂、磺脲类、GLP-1 受体激动剂，α-糖苷酶抑制剂，钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂或二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂也可作为备选，依据患者的详细实际情况，个体化挑选抱负的单药或许拟定优选联合计划。吡格列酮在与其他药物联合运用时亦显现出优势。
安全性剖析
PROactive 研讨尽管显现吡格列酮添加心力衰竭危险，水钠潴留明显添加，但关于心血管整体危险却无影响，并未添加心衰后死亡率。
至于吡格列酮是否添加癌症危险，相关最新研讨则给出了有力答复：
1）2016 年新宣布的 IRIS 研讨 8 标明吡格列酮医治组并未发现癌症危险（6.9% vs 7.7%，P = 0.29）或心衰危险（2.6% vs 2.2%，P = 0.35）的添加。其间心衰依据短少的原因或许与基线心衰患者未归入研讨及实验中呈现水肿后活跃医治相关。
2）KPNC 研讨 9 十年成果提示，吡格列酮与膀胱癌危险添加无关。
综上不难发现，吡格列酮具有活跃的获益危险比。在临床运用中，应权衡医治带来的获益，挑选恰当的人群，以下降不良反应发作危险，使患者获益最大化。
参考文献
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批阅编号 CN/ACT/1709/0053
