要问产科医生最苦楚的是什么？估量十有八九会说是值夜班。
长夜漫漫不能睡觉，电话声声崎岖不断，只盼母子平平安安，不求有功，但求无过。
清晨 3 点，急诊入院一个疑问病例
又是一个夜班，又是一个最疲乏的清晨 3 点钟，「120 急诊电话，有一经产妇，孕 38 周突发腹痛患者正在来院途中，病因不明，让咱们做好接诊预备！」护理 MM 那着急的呼叫声又让我疲乏的神经紧张起来。
38 周突发腹痛！？什么状况？估量就是一般的临产吧，120 那帮小子接个生都手忙脚乱的，我一笑置之，通知护理病号来了后领她直接去产房好了。
10 分钟不到，咱们的护理和 120 的搭档急急忙忙的推着担架车来到了待产室。我上去打量了一下孕妈妈，发现问题没有我幻想的那么简略，孕妈妈为中年女人，面无人色，汗流浃背，苦楚貌，一个劲的疼苦嗟叹，嘴边还伴有吐逆物痕迹。120 的医生简略的告知了一下病况：「39 岁经产妇，初胎经阴临产，本次妊娠孕期查体正常，40 分钟前下床小便时突发剧烈腹痛，腹痛持续性，腹部查体未见显着反常，无阴道流血流液。」
咱们把孕妈妈抬到了查看床上，向 120 的搭档道了声辛苦，他们能够回去再眯会，把难题留给我了。立刻让护理丈量生命体征，BP130/80 mmHg，心率 95bpm，体温 36.5℃，呼吸短促。孕妈妈的确苦楚症状显着，说话都费力，立刻和家族再一次核实病史，和前面说的根本契合。既往身体健康，14 年前顺娩一女婴，临产进程顺畅，无流产引产史，曾在 5 年前因输卵管异位妊娠做过手术，本次妊娠天然受孕，定时产检正常，2 日前刚刚在我院做了体系的产前查看，超声及血液查看均无显着反常，睡觉前全部正常，就在方才起床小便时复发腹痛，腹痛后吐逆 2 次，急诊来院。
查体：苦楚貌，面无人色，汗流浃背，心肺无显着反常，足妊腹型，全腹压痛，拒按，腹软，宫高 35 cm，腹围 94 cm，子宫软，无宫缩，胎心监护 140bpm～155bpm，变异正常，有胎动，有加快，为正常的反响型监护。阴道查体无流血无流液，宫颈未消宫口未开。我登时感到状况不妙，什么状况? 突发腹痛，症状显着，未临产，莫非是外科急腹症?!
我敏捷的考虑，孕妈妈突发剧烈腹痛相关的状况有哪些呢？
子宫决裂？卵巢囊肿改动？肌瘤变性？
首要想到子宫决裂，不过子宫决裂根本都是瘢痕的子宫的状况，该孕妈妈未做过剖宫产也未行过子宫肌瘤剜除，曾做过输卵管异位妊娠的手术，但这也不至于引起决裂。未临产突发子宫决裂的状况极为稀有，只是见过个案报导，且多为子宫发育反常，该患者曾顺畅临产，本次孕检也无反常，且子宫决裂后多引起子宫决裂缩短环、出血及胎心改动，该患者均无以上症状，故暂不考虑子宫决裂。
其次想到的就是卵巢囊肿改动或决裂，该患者孕前及孕期超声查体均未发现卵巢囊肿，暂不考虑该病。
再次考虑到子宫肌瘤变性，该病临床不少见，但都是缓慢起病的，苦楚逐步加剧，哪有像该患者上来就俄然疼的路都走不了的，再说孕期也未发现子宫肌瘤啊，故不考虑该病。
其他状况，圆韧带反转？阑尾炎？肠梗阻？肠系膜血栓？胆石症？胰腺炎？肝脾决裂？泌尿结石？乃至是腹型的主动脉夹层决裂？不可不可，这么考虑下去漏诊误诊的可能性太大，立刻叫几个和我一同担风险的人来吧。
一点条理都没有那就希望于辅佐查看发现问题吧。先让护理做上监护，树立静脉通道，查血，联络超声的大夫，产科+肝胆胰脾肾+阑尾+心脏给我全做一遍，把胃肠外科睡的正香的搭档也叫来急会诊，然后就是等待了。
超声提示：腹腔很多液性暗区！
血常规成果出的最快，2 天前血红蛋白 125 g/L，现在是 123 g/L，加上生命体征平稳，心律不快，看来不是出血性的疾病。
超声科的大夫诉苦床头超声不明晰，做这么多查看可不确保成果精确，没办法，鼓舞鼓舞人家呗，您尽可能的看吧。先看的产科超声，双顶径 9.36 cm，股骨长 7.42 cm，羊水指数 3.56 cm...... 除了羊水少，其他的没问题。泌尿超声没问题，肝胆胰脾心脏都没问题，嗯，可是腹腔肠管空隙探及很多液性暗区！
超声：腹腔内谈及中-很多不规则液性暗区回声，较深处约7.25cm，内透声好。
这是什么状况？很多腹腔积液，积液哪里来的？问询一旁和我相同苍茫的普外的搭档，他也拖着下巴考虑了半响，「不知道啊，要不做个腹穿看看呗。」
这时我又看了看 2 天前做的产科超声，羊水指数是 12 cm，现在才 3.56 cm，胎膜也没破怎样才两天羊水没了，加上很多腹腔积液，莫非羊水跑到腹腔里不成？！莫非仍是子宫破了？
「别腹穿了，您辛苦一趟，咱直接开腹探查呗，先剖宫产取出孩子再说。」我看着一旁也在蹙眉的普外哥们提到。
「嗯，也行，这样最稳妥。」普外的哥们无法的提到。
急诊剖宫产，总算知道原因
好嘞，说干就干吧，交流签字术前预备，直接来到手术室，全麻+腹部正中竖切断，开腹后见很多腹腔积液，色清，有少量污浊，抽取腹水约 1000 mL。顺畅取出胎儿，发育正常，评分正常，缝合子宫后开端探查。咱们立刻发现了问题所在，在子宫左边宫底部居然发现一 1.5 cm*2.5 cm 左右巨细的肌层残缺，用手指探查直通宫腔，但子宫破损处并无出血，这时咱们茅塞顿开，全部就都得以解说了：宫底部的残缺早就构成，周围已构成瘢痕，随孕周添加胎膜兼并羊水逐步从此处凸出，孕妈妈今晚小便揉捏腹部时突发此处的胎膜决裂，然后呈现这一系列的症状，因并无出血，故无休克症状。
咱们进一步的探查残缺处周围安排，可见左边输卵管处有陈旧性瘢痕安排，为前次异位妊娠手术所留，而此处残缺部位怀疑为腹腔镜电刀损害所造成的，然后导致此处肌层单薄。
后边的工作就简略了，修补子宫，探查腹腔其他脏器无反常后关腹，患者 4 天出院。
该患者的一些经验教训
1. 孕期急腹症病因繁复，漏诊误诊多，一旦延误后果严峻，除具体详尽的问询病史和查体外查看应多做，从产科超声到腹腔各脏器做的越具体越好。
2. 关于症状严峻，病因不明，保存医治无效，经多学科会诊后仍无条理的状况，剖腹探查就是最好的计划。
3. 妇科手术操作中应防止损害不必要的子宫肌层，特别是在异位妊娠手术中，电刀应远离子宫操作，防止不必要的热损害。
4. 关于有生育要求的女人，防止行无显着手术指征的腹腔镜下子宫肌瘤剜除，曾有病例报导，一患者行异位妊娠手术时，手术医生见子宫前壁有一 2 cm 左右肌瘤，给予剜除，成果患者两年后于孕晚期发作自发性子宫决裂。[1]
5. 即便是无瘢痕子宫患者，也有小概率可能发作孕晚期自发性子宫决裂，症状多不典型，切不可盲目保胎等待医治，留意加强监测及早发现。[2]
参考文献
1. 周应芳. 重视子宫微创手术技巧，防备妊娠期子宫决裂 [J]. 中华妇产科杂志，2016,51(11):832-834.
2. 曹薇，李瑞满. 初产妇孕晚期子宫决裂 2 例 [J]. 有用妇产科杂,2017,33(7):556-557.
