大约有五分之一的糖尿病患者会呈现痛苦性糖尿病性神经病（PDN），这是一种在临床实践和实验中很难确诊的疾病。现在没有单纯的医治计划可以防止或反转神经性病变或许使痛苦彻底缓解。
一起，大约30%-90%糖尿病患者会呈现周围神经病变，糖尿病感觉运动神经病（DSPN）是PDN最遍及的类型，使日子质量下降而且添加医疗费用。英国曼彻斯特大学的Javed等对PDN的首要医治办法以及办理计划进行总述，发表于Therapeutic Advances in Chronic Disease杂志。
PDN的医治有三种首要办法：① 加强血糖操控和风险要素办理；② 针对发病机制医治；③ 止痛。临床攻略主张经过抗抑郁药来使痛苦缓解，例如阿米替林，度洛西丁，氨基丁酸，类似物加巴喷丁和普瑞巴林，阿片类药物以及外用药物如辣椒素。而针对发病机制，首要包含硫辛酸（针对活性氧生成），苯磷硫胺（防止血管危害），醛糖按捺剂（按捺多元醇通路）。
点评与确诊
1. PDN的确诊首要依据神经性痛苦史和实验室查看。
患者常主诉间歇性或继续痛苦，包含：炙烤感、针刺感、刺痛、麻痹、热、冷或瘙痒，常沿神经末梢至神经近端散布，一般从脚开端，夜晚痛苦一般对称且恶化。或许在体格查看中呈现感官感觉反常，如下降或进步热、冷、接触或刺痛的感觉，或触诱发痛。
2. 神经性痛苦量表可用于辅佐确诊而且或许点评患者症状的严峻程度。
美国密歇根州神经病筛查实验（MNSI）以及神经病变残疾评分（NDS）用来点评神经性危害和DSPN的挑选东西。在PDN中，痛苦的严峻程度可以经过痛苦评分估计，比方简易痛苦量表、神经性痛苦量表（NPQ）。NPQ还可以依据神经性痛苦症状对患者进行随访。别的，日子质量可以经过Neuro-QoL这样的神经病特定日子质量评分来估计。
因为患者对症状的描绘具有片面性，这些或许不会发作共同的成果而且或许关于盯梢客观的神经病变缺少灵敏性，部分原因是这些规范评价痛苦情况是片面的，而且首要丈量阳性症状。比较之下，神经病变严峻性的丈量一般将要点放在负面的痕迹和症状。定量感觉查看(QST)已用于临床实验来丈量神经病变的开展。
可是，PDN首要是由小神经纤维引起，而不是运用轰动感觉的规范评价QST。最近的攻略清晰规则，不该运用量子态作为独立的神经病理性痛苦的确诊实验。可是，皮肤活检丈量表皮内神经纤维密度已用于确诊和评价神经病变，而且角膜共焦显微镜作为一个牢靠、无创性神经病变的符号可以用来客观评价在PDN神经病变。
糖尿病的医治办法
对发现周围神经病变的患者，有必要扫除神经病变的其他潜在原因。PDN的确诊一旦建立，有两种医治办法：针对发病的根本病理生理进程医治，以防止神经纤维丢失；以及对症医治，其意图是减轻痛苦症状，使身体和心思功用正常化。
1. 病因医治
一些针对发病机制的医治已在PDN中进行估测（图1）。在缓慢高血糖与糖尿病神经病变之间建立了一些调查性研讨。尽管在高血糖和PDN之间存在一些对立的数据，但人们仍是以为糖尿病神经病变的防治也协助防止PDN的开展。
图1. 依据糖尿病性神经病变发病机制的药物医治。
（1）血糖操控
操控糖尿病和并发症实验中的数据（DCCT）着重，在1型糖尿病的患者中PDN的一级和二级防备中要强化血糖操控的效果。依据DCCT，DSPN的患病率在胰岛素强化医治组中很低，这被称为回忆效应。相同，糖尿病干涉和并发症的流行病学研讨标明下降1型糖尿病患者神经病变的发作率就是承受胰岛素强化医治。
在2型糖尿病患者中，防备和办理DSPN中强化血糖操控的效果尚不明亮。最近一项随机对照实验的meta剖析发现，强化血糖操控在2型糖尿病患者中关于江都DSPN的发病率并无显着好处。这一定论得到了Cochrane总述的支撑，该总述标明在2型糖尿病患者中，强化血糖操控办理没有显着改进神经病变。 可是，大多数在2型糖尿病患者进行的研讨不是专门讨论强化血糖操控对DSPN的影响，因而只包含了根本的神经病变评价。
（2）胰腺移植
仅有可以使胰岛素排泄康复的医治办法是胰腺移植。有人以为，移植后神经病变的反转需求大约10年。 在移植后3个月和1年时，对26例患者进行一系列神经生理查看，发现移植后动作电位起伏和传导速度得到改进。
可是，随访61例1型糖尿病患者，发现胰腺移植术后运动和感觉功用得到改进，但神经传导速度和自主神经功用未能好转。 随后的研讨证明了这些发现。 18例患者的研讨发现没有改进表皮内神经纤维密度（IENFD)，随后对15例患者进行皮肤活检，只要3位患者肾移植和胰腺移植后神经纤维密度添加。
这标明在一些患者中，DSPN或许现已到达不可逆阶段。 可是，神经病变的任何改进彻底取决于所选的节点，以评价效果。因而，在最近的一项15位患者的研讨中，尽管没有电生理、QST、IENFD的改动，可是移植后6个月呈现显着的角膜神经再生。
因为存在手术并发症和长时间免疫按捺，所以DSPN办理中的胰腺移植的效果是有限的。
（3） α-硫辛酸（ALA）
添加自由基的出产和有缺点的抗氧化机制可以发作氧化应激，这与DSPN的发作开展存在亲近的联系。 ALA是一种抗氧化剂，在德国用其医治有症状的DSPN已取得答应。ALA被以为有很好的耐受性，但它有必要经过静脉注射症状缓解。Ziegler及搭档的四项安慰剂对照实验的meta剖析发现在给予600毫克/天的ALA医治3周以上后，DSPN症状呈现有临床意义的改进。
可是，应该指出的是，运用ALA医治4年后，在用神经生理学、定量感觉测验、复合神经病得分等评价安慰剂对照，随机，双盲实验报告，神经病症状没有改进。这次实验的成果的解说应慎重，因为在安慰剂组的研讨报告中指出没有神经病变的恶化，这或许对研讨规划具有重要意义。
（4）醛糖还原酶按捺剂
醛糖还原酶是参加血糖代谢的多元醇通路中的重要酶，因而，醛糖还原酶按捺剂(ARIs)可以防止DSPN。测验了若干ARIs，但发现其有严重晦气影响和有限的成效。 ARI依帕司他改进患者的神经性症状，3年的随机实验标明依帕司他对DSPN有防备效果。
（5）苯磷硫胺
苯磷硫胺，一种脂溶性维生素/维生素B1，在动物模型中已被证明按捺糖尿病三种不同参加血管损害的途径。 在安慰剂对照实验第三阶段，包含苯磷硫胺医治6周的165例患者，每个计划与安慰剂比较，改进被视为首要丈量成果（神经病症状评分）。比较之下，另一项在糖尿病患者中进行的安慰剂对照研讨发现医治和安慰剂之间在外周神经功用和可溶性炎症符号物之间没有显着不同。可是应当指出，DSPN并不是在所有患者中都具有清晰的开始评价效果。
（6）其他
C肽、胰岛素原的31个氨基酸组成部分，已被运用于反转由糖尿病引起结构和功用改动的大鼠和人类，它影响Na+/K+ ATP酶和激活不同转录因子。在139例患者运用 C肽医治的双盲、随机、安慰剂对照实验中，发现其可进步1型糖尿病患者感官功用的和细微的神经病变。
安慰剂对照的研讨中，血管严重素转化酶（ACE）按捺剂群多普利已被报导在正常血压轻度糖尿病神经病变患者运用12个月时可改进神经病变的神经电生理目标。 此外，在一个较大的随机实验中（需求研讨），联合运用钙通道阻滞剂马尼地平缓ACE按捺剂地拉普利，或最大程度运用地拉普利，比较于安慰剂对照组神经病变进程减缓。高脂血症与糖尿病神经病变的发病机制有关，经过降脂药物恰当操控血脂水平，可以防备或减轻DSPN的影响。
此外，戊二酰辅酶A还原酶按捺剂（他汀类药物）被以为有更多的神经维护效果。甘油三酯升高已被证明与有髓纤维密度的丢失有关，独立于糖尿病病程、血糖操控，也是糖尿病患者截肢的独立风险要素。 在IENFD和IGT患者中，改进饮食和运动与甘油三酸酯可使神经纤维密度的添加，且在FIELD研讨中已证明非诺贝特可以有用削减截肢手术几率。
2. 对症医治
关于临床医师症状性糖尿病神经病理性痛苦的护理依然是一个首要的应战，许多临床攻略现已开展到辅导临床医师对这些患者做出最有用的医治办法。在PDN 中，止痛药物的安全性与有用性比较于痛苦缓解经过需治数（NNTs）或损伤到达30%或50%痛苦缓解所需的数量。挑选一线和二线药物不同的原则在于内涵办法选用的规范断定效果的差异。
可是，大多数攻略主张一般运用三环类药物（TCAs），五羟色胺-去甲肾上腺素再吸取按捺剂（SYRIs）或-γ氨基丁酸（GABA）类似物（加巴喷丁或普瑞巴林）与阿片类药物作为部分医治的一线药物。
（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）
首要用于确诊期间不被视为PDN的短期镇痛。可是，与18位患者安慰剂对照研讨比较，他们被以为是有用的，但因为其或许潜在导致糖尿病患者胃肠道出血或加重预先存在肾功用妨碍，其运用并未得到广泛认可。TCAs，SNRIs和GABA类似物一般用于医治PDN。
（2）三环类药物
这些TCAs有多种效果，包含从突触空隙和不同程度的抗胆碱能受体按捺剂中阻挠血清素和去甲肾上腺素的再吸取。一些药物如阿米替林，也具有钠通道阻滞剂的效果。关于TCAs医治神经病理性痛苦效果的数据是有限的，一般不能精确的研讨表型患者承受或运用缓解痛苦的办法。
可是，TCAs的高效果担负或许会约束其在糖尿病患者中的运用。在六种抗抑郁药的效果和安全性的meta剖析和GABA类似物对PDN的效果，阿米替林被以为是最安全的药物。 在临床实践中，因为存在副效果，临床实验规则运用低剂量。
（3）五羟色胺-去甲肾上腺素再吸取按捺剂（SNRIs）
2004年，依据许多数据中的随机对照实验，SNRI度洛西汀是第一个由美国FDA同意用于医治DPN的药物。 在第一个安慰剂对照双盲实验中，度洛西汀在60毫克和120毫克可显着改进患者痛苦评分。
另一种SNRI，文拉法辛，在PDN患者中进行了研讨。在一个大的安慰剂对照研讨，比较于安慰剂，文拉法辛使PDN发作更大的症状改进。可是，在7例患者中发现临床中的重要心电图发作改动。在这项研讨中，只要每天超越150毫克剂量时，文拉法辛才显现优势。低于此剂量，文拉法辛只影响血清素的传导，而不发挥SNRI的效果。
（4）羧酰胺类，GABA类似物，及其他抗癫痫药物
卡马西平是第1个用于研讨医治PDN的羧酰胺类药物，首要阻断电压灵敏型钠通道来下降外周神经的兴奋性。两个小安慰剂对照研讨标明，卡马西平可用于操控神经病理性痛苦。 可是，其副效果包含骨髓按捺和骨质疏松症，因而已由其他药物代替。
奥卡西平是卡马西平的酮类似物，也用于医治PDN的研讨。一个多中心实验报告经过视觉模仿评分(VAS)评价痛苦评分的结尾明显削减。 可是，随后两个实验没有证明这些研讨成果，而且发现在这些实验期间，基线丈量的VAS评分无差异。
加巴喷丁与神经递质GABA的效果类似，但缓解痛苦的效果是经过按捺钙通道的α2δ单位。现在攻略中遍及主张运用该药医治PDN。在一个165例的安慰剂对照实验中，NNT到达50%痛苦缓解为3.7。
普瑞巴林是一个更高的效能加巴喷丁类似物。 4个双盲安慰剂对照实验已发现普瑞巴林使得痛苦评分得到改进。剂量效应可以削减睡觉搅扰和进步缓解速度，每天600mg效果最佳。可是一些副效果，包含心情妨碍，脚踝水肿和冷静状况。 俄然中止普瑞巴林会兼并脑水肿和脑病，但它依然是少量在美国和英国取得医治PDN答应的药物。
另一种抗癫痫药，拉莫三嗪，在PDN患者中进行了研讨。可是，在缓解痛苦方面呈现不共同的成果，最近Cochrane总述以为拉莫三嗪PDN的四个实验，没有发现任何令人信服的依据证明拉莫三嗪可以医治PDN。
（5）N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂
N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，一般用于术后痛苦的办理。独自运用美沙芬或与美金刚胺合用，被以为是糖尿病周围神经病变最有用的减轻痛苦症状的药物。
（6）阿片类止痛药
曲马多尽管首要是Μ-阿片受体激动剂，但被以为影响下行按捺通路，调理损伤感觉。一个多中心、双盲、安慰剂对照研讨报导，均匀每天200毫克的剂量，会使痛苦缓解明显，一起改进社会和生理功用。 可是，据报导，高剂量会发作副效果，包含厌恶（23%）、便秘（21%）、头痛（17%）。
（7）其他
辣椒素是一种从红辣椒中提取的生物碱，而且已发现在部分运用对医治PDN有用。 辣椒素研讨小组在一项277例患者的双盲安慰剂对照实验中发现辣椒素缓解痛苦方面有严重改进，可以削减痛苦的强度。可是，糖尿病受试者随后呈现受损神经再生，用辣椒素医治需慎重，特别是神经病变患者。
硝酸异山梨酯喷雾剂可以削减糖尿病周围神经病变的痛苦，在短期安慰剂对照实验中，18%可以经过VAS来评价。一些攻略主张，PDN可以考虑运用。
3. 非药物医治办法
为了促进血糖操控并协助防止糖尿病神经病变的后期并发症，恰当的患者教育很有必要。一起部分PDN患者或许因为经济困难，或因为医治副效果无法承受口服药物医治。
各种形式的电影响已用于医治糖尿病周围神经病变的痛苦，包含经皮神经电影响、经皮神经电影响和频率调制电神经影响。 最近总述剖析了八项研讨，评价对PDN运用电影响。其间六项研讨在电影响医治比较于安慰剂或虚伪医治的患者发现了明显的缓解，这标明电影响有或许医治糖尿病神经病理性痛苦。
临床意义
由此可见，许多药物在医治PDN方面进行了实验，但关于单一最有用的药物没有得出共同定论，而且单一医治很少可以供给足够的痛苦缓解。因而，关于单一药物医治有用，但又寻求更多痛苦缓解的患者给予联合用药。
PDN现已很遍及而且严峻影响糖尿病患者的日子质量。尽管它的高担负，可是其确诊和医治依然不充分。 没有发现修正神经的医治计划运用于临床实验，也没有终究在临床实践中取得同意。一起，尽管存在若干医治计划和各种攻略，均不令人满意。
神经病理性痛苦的各种症状医治计划，很少有被以为是有用的，现在只要三种药物取得FDA同意可用于医治PDN。往后有必要研讨最有用的联合用药，使用新的机制研讨新药物医治糖尿病周围神经病变导致的痛苦。
