外科和普外科有区别 外科专家临床笔录之普外科临床笔录

1.小儿阑尾炎不行忽视

1. 1 病案摘要 患儿女人， 10 岁，因腹痛、发热、伴厌恶吐逆2 天，腹泻半响，曾在当地医院按急性胃肠炎医治，病况加剧，急诊入院。查体： 体温38. 6℃，脉息160 次/分钟，呼吸24 次/分钟，血压平稳。腹部平整，无胃肠型及活动波，无腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛及肌严重，移动性浊音阳性。实验室查看： WBC 15. 6 × 109 /L； B 超提示： 下腹部限制积液。当即确诊为阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎，于当晚急入手术室在接连硬脊膜外腔阻滞+ 全麻下行剖腹探查术。术中发现阑尾穿孔、小肠外表均有脓苔，盆腔及肠壁间很多脓液，吸出脓液约400ml，细心探查未发现其他脏器反常，行阑尾切除术，并冲刷腹腔放置引流，手术顺畅。惯例吸痰预备拔出气管导管时，患者俄然抽搐，吸出痰液为粉红色泡沫样，血压80 /50mm Hg，脉息50 次/分，呼吸暂停，无尿，当即重建人工呼吸，给予强心、利尿、纠正酸碱平衡、激素等医治后，认识康复，生命体征平稳。术后确诊： 急性阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克。经抗感染、补液、支撑及卧床歇息等医治，康复杰出，住院14 天治好出院。

1. 2 解析 急性阑尾炎是急腹症中最常见的疾病，而小儿阑尾炎在临床又有其特异型，特异性首要体现在临床症状体征都不典型，小儿阑尾炎发病急骤，体温可很快升高至38 ~ 39℃，但缺少典型的搬运性右下腹部苦楚体现，而以急性腹痛伴胃肠道反响比较突出，有时以频频吐逆为首要症状，也有时以持续性腹泻为首要体现，年纪越小的儿童，大网膜发育越不健全，肠壁越薄，抵抗力越差，限制防卫才能也越差。因而，年纪越小的儿童一旦发病，病况就越重，越简单发生穿孔，兼并腹膜炎的风险也越大。小儿急性阑尾炎病况开展快且重，前期即呈现发热、吐逆、腹痛，但右下腹体征不显着，很少有部分压痛和肌严重现象，加之小儿查体常不合作，因而，患儿腹部是否有压痛和压痛的规模、程度都不易断定。小儿神经系统发育不健全，机体调理和习惯才能差，前期即呈现发热反响和胃肠道症状。对持续腹痛和发热儿童须进行重复查看，如有右下腹压痛和肌严重，即便伴有显着的胃肠道症状也不能扫除急性阑尾炎的或许。所以医护人员有必要做到细心、细心、一丝不苟，才或许正确判别小儿阑尾炎简单呈现的一些不典型的症状体征，方能进步小儿阑尾炎的确诊率。而最重要的是最易发生穿孔，因而在急腹症判别中尤其是小儿急腹症中因为小儿病况开展快，穿孔率达80%，并发症和死亡率也较高，大网膜发育不全、不能起到满足的维护效果，一旦穿孔，即敏捷发生弥漫性腹膜炎。有必要时刻警觉急性阑尾炎的存在。

本病例只凭主观臆断，腹痛、厌恶、吐逆消化道症状呈现时即确诊为急性胃肠炎，确诊根据不充分。急性胃肠炎应有清晰的病因，是因为进食含有病原菌及其毒素的食物，或饮食不妥，如过量的有影响性的不易消化的食物而引起的胃肠道黏膜的急性炎症性改动，且腹泻症状较重，实验室查看便惯例应有显着反常。关键问题在确诊急性胃肠炎时，没有细心查看。假如查看发现腹部压痛、肌严重、反跳痛。尤其是有移动性浊音扫除急性胃肠炎是不困难的。

假如一旦小儿阑尾炎发生穿孔，呈现急性化脓性弥漫性腹膜炎体征时，临床确诊难以作出病因确诊时首要依托是具体病史及发病进程，患儿不能清楚地供给病史，是构成误诊的重要原因。必要时行印象学查看，B 超和CT 扫描均可发现肿大的阑尾；X 线腹部平片盲肠扩张和液气平面也可协助确诊。CT 确诊敏感性达91%，特异性达86%，使用螺旋CT 确诊儿童阑尾炎敏感性，特异性高，值得推行。因而，确诊小儿急性阑尾炎须细心耐性，获得患儿的信任和合作，再较轻柔的查看，左右下腹比照查看，细心调查患儿对查看的反响，作出判别，前期手术，方能削减患儿的苦楚，促进提前康复。

2.异位阑尾炎

2. 1 病案摘要 患者男性， 47 岁，因左下腹痛伴发热，腹泻6 小时收入本院消化内科，确诊为急性胃肠炎。经输液及抗生素医治2 天，腹泻缓解而腹痛加剧。查体： 体温39℃，脐左边显着压痛及反跳痛，肌严重，实验室查看： WBC15. 0 × 109 /L。请普外科会诊，考虑为异位阑尾炎，给予钡灌肠后X 线查看陈述： 回盲部坐落脐左边，确诊为左边阑尾炎，转普外科手术医治。术中见乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠远端均在正常解剖方位，而升结肠近端，盲肠笔直向左横跨第2、3 腰椎坐落脐左边，并固定于后腹壁，与乙状结肠相毗连，右下腹空无。阑尾坐落盲肠上方，呈现坏疽改动，惯例切除阑尾、冲刷腹腔，术后康复顺畅，康复出院。

2. 2 解析 阑尾根部与盲肠的方位是相对固定的。阑尾应坐落腹腔右髂窝，体表投影在麦氏点上。阑尾的根部坐落盲肠，因为小儿盲肠活动度大，盲肠自身的变异如肠旋转不良、活动盲肠、盲肠左旋转即可构成阑尾异位。此外阑尾体部下游离器官，阑尾系膜宽且不稳定，长度及顶级指向无规律，使方位更为多变。异位阑尾发生急性炎症时，其症状、体征不典型，简单构成确诊失误和医治困难，异位阑尾在临床上时有发生，但术前确诊较困难。

异位阑尾炎包含阑尾方位变异与阑尾移位，阑尾方位变异是指阑尾解剖方位在右下腹盲肠部位的方位变异，是指阑尾与盲肠的解剖方位改动，包含盲肠后位、前位及腹膜后位。阑尾移位是指阑尾不在正常解剖方位而移出右下腹部，包含内脏全体移位和阑尾部分移位。

尽管急性异位阑尾炎的症状及体征各不相同，但细心寻找病史均有不同程度的腹痛，肠功用紊乱或发热，重复查体可发现固定压痛，婴幼病儿入院后，当轻压病儿腹部抵抗或啼哭时应警觉异位阑尾炎的或许； 白细胞升高显着，X 线片示肠道充气反常，不全肠梗阻体现或部分肠曲间游离气体均有助于对异位阑尾炎作出确诊。置疑盆腔阑尾炎时直肠指检常有收成。B 超对化脓性坏疽性阑尾炎确诊率很高，必要时可重复比照查看如经6 小时以上调查仍不能扫除异位阑尾炎时应手术医治。清晰确诊在调查中呈现腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出脓性液，B 超提示阑尾坏疽或穿孔积脓而确诊，其间37. 5% 呈现不同程度并发症。因而详尽的问询病史，重复的查体，细心的与其他急腹症辨别，不失时机地运用B超及腹穿等辅佐查看，有助于异位阑尾炎及其并发症的前期确诊。

本例为回盲部横行移位至脐左，致使阑尾移位至左脐部。临床左边阑尾炎稀有，易误诊。当呈现腹膜影响征时应考虑到异位阑尾炎的或许。因腹痛、发热、白细胞增高就诊的患者，临床应首要考虑炎性急腹症，而体征又体现出脐左旁苦楚及兼并限制性腹膜炎征象，临床首要考虑病变限制在脐左旁，而脐旁病变多为肠道病变，但患者又有腹泻症状。这就构成临床确诊困难，很简单误诊肠道病变。但急腹症最常见为急性阑尾炎，从此常见病考虑，想到异位阑尾炎是正常临床思路，因而经腹部查看证明回盲部移位，进而使临床考虑获得证明，当然手术中探查是有力的证明。当确诊有困难又有探查指征时，应及时探查，削减并发症的发生。

3.缓慢阑尾炎的确诊要稳重

3. 1 病案摘要 患者女人，38 岁，因重复右下腹痛9 个月，加剧1 个月急诊入院。查体： 体温38. 5℃，脉息88 次/分，血压110 /70mmHg，急性苦楚病容，心肺未见反常，腹平整，无手术瘢痕，未见胃肠型及活动波，肝脾不大，右下腹压痛显着，无反跳痛及肌严重。叩诊无移动性浊音，妇科查看无反常发现。血惯例： WBC 10. 4 × 109 /L，X 线钡灌肠示： 阑尾中远段未显影，考虑缓慢阑尾炎。经对症、抗感染等医治，苦楚无缓解，确诊为缓慢阑尾炎，拟行阑尾切除术。术中发现阑尾坐落右髂窝内，长约5. 0cm，直径0. 8cm，充血水肿，阑尾周围有粘连，大网膜下移、腹腔有淡红色渗液约150ml。术中探查子宫及附件阴性，取大网膜及腹膜活检后关腹，术后病理确诊为缓慢阑尾炎。送检腹膜、大网膜充血，腹水镜检及培育无反常发现。术后7 日拆线，切断甲级愈合，术后第30 日仍有右下腹苦楚，去他院做腹腔镜检时，发现右骶韧带及右圆韧带上有米粒大紫色结节。确诊：子宫内膜异位症Ⅰ期。后转某院持续医治。

3. 2 解析 子宫内膜异坐落下腹部，在右侧时可误诊为阑尾炎，两者共存时，切除阑尾后腹痛仍可存在。本例阑尾病症不典型，术前做了钡灌肠相片CT等查看和妇科会诊，对阑尾切除进程中也较为稳重，在术野规模内也做了较全面查看，切取了大网膜及腹膜送病检。但对术中发现腹腔有淡红色渗液，只考虑不典型结核，但是疏忽了子宫内膜异位症的存在，未做进一步的探查。这也提示临床医师考虑为不典型疾病时，有必要扩展考虑，不限制于“不典型”的框框内，而安然处之。

子宫内膜异位症，有报导以为约占妇科门诊的4% ~ 17%，妇科腹部手术的8% ~ 30%。典型临床体现为继发性、进行性痛经和性交痛。但临床病征常不相称，其子宫内膜异位的部位不同，临床体现也五花八门，多种多样，常被漏诊或误诊。

缓慢阑尾炎和子宫内膜异位症，虽分别为普外和妇科的常见病，但临床病征不典型时，确诊较为困难； 二者并发时，在确诊处理上更为困难。缓慢阑尾炎的确诊有必要稳重。缓慢阑尾炎在阑尾切除中的份额，有统计资料标明约占1% ~ 2% ，临床首要体现为缓慢右下腹痛和胃肠道功用紊乱，X 线钡灌肠对其确诊有重要意义。缓慢阑尾炎确诊有3 个规范可供参考： ①症状和体征超越2 周。②手术和病理发现有缓慢炎症。③阑尾切除后症状消失。因而，缓慢阑尾炎内行阑尾切除前，有必要全面查看，扫除能引起右下腹痛的其他疾病，如肠道肿瘤、美克尔憩室炎、阑尾肿瘤或结核，包含子宫内膜异位症，避免术后腹痛持续或加剧。当然，若子宫内膜异坐落阑尾，则手术切除阑尾后症状可完全消失。子宫内膜异坐落右髂凹内肠管、腹膜、附件等时，可体现为重复右下腹痛，极似缓慢阑尾炎。辨别的关键是腹痛与月经有关。笔者内行阑尾切除时，即便发现阑尾有病变，也有必要探查右髂窝及盆腔器官，扫除其他病变并存的或许，避免漏诊或误诊。但对不典型、散在、深部子宫内膜异位，手术探查难于发现，手术切除困难或难于完全切除，药物医治对有些病例是有用的。

从此病例得到经验： 细心的问询病史，留意专科病与他科疾病共存的状况，且两者有一些症状类似的共同点，术前请妇科会诊，必要时请术中会诊，削减再次手术，削减患者苦楚，使疾病提前医治。

4.稀有的阑尾黏液腺癌

4. 1 病案摘要 患者女人，78 岁，经常性右下腹痛半年，加剧3 天来诊。查体右下腹麦氏点显着压痛，临床以缓慢阑尾炎急性发生收入院。拟行手术医治，手术取右下腹麦氏点切断，长约6cm，逐层翻开腹壁，找到阑尾，见阑尾充血水肿，长5cm，直径约0. 8cm，未见化脓穿孔。别离系膜动脉并结扎之，距阑尾根部约0. 5cm 处结扎并切除阑尾。大体标本见阑尾管腔堵塞，惯例病理查看。病理陈述： 阑尾黏液腺癌。

4. 2 解析 阑尾癌为一稀有疾病，在手术切除的阑尾标本中，原发于阑尾肿瘤的从病理上可分为类癌，黏液腺癌，结肠型腺癌，以及较稀有的皮革型癌。传统上以为类癌是首要类型，但随着病理认知水平的进步，黏液腺癌的构成比在上升。阑尾黏液腺癌，占悉数阑尾恶性肿瘤的68%。其间男女份额附近，约占阑尾切除标本的0. 08%，其间位发病年纪较高，为50 岁左右。阑尾黏膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的解剖学根底，阑尾类癌有典型的类癌归纳征，与本例阑尾黏液腺癌不同。

阑尾黏液腺癌起病藏匿，前期可无任何症状，而呈现症状一般缘于黏液性肿瘤已侵及腹膜腔，广泛栽培在腹盆腔脏器及巨细网膜外表，粘连构成肿块，或构成很多黏液性积液，此刻可体现为腹痛，腹胀，腹部包块，腹腔积液征等。部分病例此阶段可无显着症状，埋伏开展数月至数年，直至呈现肠梗阻，尿路梗阻等。少部分病例可因肿瘤成长堵塞阑尾管腔，并发感染，临床呈现右下腹痛，发热等阑尾炎症状，因而，中老年人阑尾炎重复发生，应考虑阑尾黏液腺癌存在的或许性。直接滋润，播散栽培是本病首要的搬运途径。在确诊时大部分已呈现腹腔搬运( 75%) 。肿瘤发展首要限制在腹腔内，淋巴途径搬运并不多见，部分女人患者可栽培至卵巢，有或许误诊为原发性卵巢黏液腺癌，两者均可构成腹膜假黏液瘤，终究区别依托术后病理免疫组化来辨别。

现在普遍以为，腹膜假黏液瘤首要起源于阑尾黏液腺癌。腹部B 超在部分病例中可探查到右中下腹实性或囊实性肿块及腹腔积液，结合CT 可进一步了解腹腔内继发病变状况。结肠镜可在直视条件下发现回盲部或阑尾开口处病变，一起有助于在外结肠癌。相比之下，X 线气钡两层造影查看或许更有临床意义，可以在回盲部发现不规则充盈残缺或有外压性改动。肿瘤标志物CEA，CA1929 在断定阑尾黏液腺癌有无腹腔栽培搬运方面有重要临床价值。

阑尾黏液腺癌术前确诊比较困难，要进步确诊率，需要归纳利用上述查看手法，尤其要注重X 线钡剂灌肠查看。结肠型阑尾腺癌与结直肠癌不同的是，阑尾黏液腺癌具有共同的生物学特性，肿瘤发展首要在腹腔内，医治与前两者有所区别，手术医治虽仍是首要挑选，但腹腔灌注化疗等部分医治亦十分重要。考虑大部分病例在确诊时已有腹腔内广泛搬运，应选用细胞减数外科医治，尽或许完好切除肿瘤，消除腹腔内搬运灶，术后应前期行腹腔灌注化疗( 氟尿嘧啶+ 丝裂霉素或加铂类) 及热疗。也有学者主张，手术期间丝裂霉素和术后氟尿嘧啶腹腔灌注联合医治可以有用削减复发及延伸生计时刻。还有学者以为，关于已有腹膜栽培的阑尾黏液腺癌，行右半结肠切除术并无必要，除非安排病理学证明腹腔内淋巴结已有搬运。对阑尾黏液腺癌进行手术和腹腔内化疗等归纳医治，可获得较好的中长期预后。全身化疗是否有远期效果，现在尚无结论，但关于恶性程度高，腹腔广泛栽培搬运或有腹腔淋巴结搬运的病例，仍应考虑全身化疗。