直肠癌保肛手术 直肠癌保肛手术刍议

直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，手术切除是医治直肠癌最首要的手法，就手术医治自身而言，近年来直肠癌的手术医治的确取得了很大前进和开展。

长时间以来，癌肿手术的首要方针是铲除疾病。只要能到达这一意图，保住生命，其他都不该苛求。在这样的方针下，腹会阴切除术（Miles术）很自然地成了统一天下的“黄金规范术势”，也是毋庸置疑的。但跟着社会经济的飞速开展，人们的日子水平不断进步，对生命的要求也就有了更高内在，不能满足于单纯的能坚持生命，更要求日子的质量。直肠癌的保肛手术医治就是在这样一种指导思想下开展起来的，并且代表着当时的开展趋势。

保肛手术的开展和使用

腹部永久性结肠造口是传统直肠癌彻底治愈性切除术后留给病员最大的苦恼，甚至成为少量病员不敢面对现实、及时就医医治的原因。跟着对直肠解剖和病理知道的深化，以及手术技能和器械设备的开展，知道到以往着重肿瘤远端肠段有必要切除5厘米的准则是片面性的。

很多材料标明肿瘤逆行分散是稀有的，其规模也是有限的，逆行分散＞2厘米的病例，均属分解不良的高恶性病变或已有淋巴搬运。关于这类病例即便做了腹会阴切除术，预后仍欠安，且终究逝世原因是远处搬运而不是部分复发。从最近文献的报导再次阐明低位直肠癌行腹会阴切除术与低位前切除术后的具有复发率是相仿的，分别为31％和28％。保肛手术不是部分复发的原因，也不添加部分复发率。因此当时国际上以为肿瘤远端肠段的切除以＞2厘米为宜。另一方面鉴于直肠自身经手术游离后有3～5厘米延伸的长度，使原先以为切除后无法契合的病例有了回复接连的或许。契合器，特别是双契合器的面世更为在盆腔深部进行低位契合术供给了便利和物质确保。低位及超低位前切除术得到了开展。关于在盆腔深部进行契合感困难，但肛直肠环并未受损的病例能够选用Parks的结肠肛管契合术来替代Dixon术。因为Parks的结肠肛管直接契合，术后近期排便操控功用欠佳，Parc等和Lazorthes等一起提出用结肠袋肛管契合术来替代结肠肛管直接契合，然后使患者术后排便功用敏捷正常。据最近有人报导，低位或超低位前切除结肠袋肛管契合术的排便功用与高位前切除术相仿，近乎健全的直肠。一起，有人进一步提出结肠肛管契合术后不光契合口漏的发作率较直接契合低，且病员的自我感觉也好，包含排便次数少、无夜间排便、便急和失禁，然后标明结肠袋可供给比直接契合更佳的术后排便功用。为了进步术后控便功用和下降排便妨碍的发作率，现在以为结肠袋长度以5厘米为佳，不宜＞8厘米。在选用肠段上则应防止用乙状结肠，而用降结肠。

直肠肿瘤的部分切除术虽不是直肠切除，但它相同防止了腹部结肠造口的不良结局，故也可归归于保肛手术，并且也正是它的保肛作用遭到人们的留意，但是因为它不能切除引流淋巴，在病理分期和手术彻底性上存在缺点，因此有必要严厉把握指征。依据结、直肠粘膜无淋巴引流和粘膜下病变淋巴播散的概率＜10％的特色，现在以为选用部分切除术的病例有必要契合下列条件：

（1）病变局限于粘膜或粘膜基层，临床查看时肿瘤活动、无基底滋润；

（2）拱起型或浅表溃疡型；

（3）肿瘤直径≤3厘米；

（4）肿瘤距肛缘≤7厘米；

（5）活安排查看肿瘤分解杰出或中等，且无血管、淋巴管和神经周围的滋润。

关于术后病理证实属滋润至粘膜基层的病例宜加作具有放射医治；病理提出肌层有滋润的病变则可行彻底治愈性直肠切除术。术后定时随访至为重要，呈现部分复发即行术前辅佐放疗和直肠彻底治愈性切除术。

低位直肠彻底治愈性切除的准则

部分复发是直接影响低位直肠癌术后效果的一个首要要素，对保肛手术更是丧命的冲击。

对外科医生来讲，一直把进步效果、下降部分复发率和进步病员术后日子质量联络在一起的。如何能到达防止复发又一起防止做结肠造口具有相同重要的含义。有人提出“直肠系膜全切除”（TME）的手术准则不光对低位和超低位前切除术，也对腹会阴切除术后下降部分复发率具有非常重要的价值。因此，直肠系膜全切除既是下降直肠癌彻底治愈性切除后部分复发所有必要注重的操作准则，但也不是部分复发的仅有要素。而这一准则应包含三大内容：

（1）直视下在骶前空隙、盆筋膜脏器层与壁层间进行锐性别离；

（2）坚持盆筋膜脏层的完整无损；

（3）肿瘤远端直肠系膜的切除规模不不少于5厘米。

但凡不契合上述三点的手术就不是直肠系膜全切除。

严厉遵从彻底治愈手术与无瘤技能准则

在以往二、三十年中，保肛手术在中低位直肠癌中正在逐步替代腹会阴切除术。据报导，低位前切除术后的部分复发率在5％～12％，而在开展性病变患者中，部分复发率较高，再次阐明病期的迟早对部分复发有严重影响，鉴于部分复发率是人们评价保肛手术的首要方针，一旦呈现复发往往归咎于保肛手术，因此下降甚至防止部分复发的发作应是每个外科医生在选做保肛手术时首要考虑的问题。依据现有知道导致部分复发的要素可概括为二大类，一类是病变自身不适宜选做保肛手术，也能够说归于病例挑选不妥，例如巨大肿瘤、部分广泛滋润、肥壮、复发性病变以及盆腔狭小致使操作困难等应是保肛手术的反指征；另一类归于手术操作不妥，乃是技能问题，包含未按直肠系膜全切除准则手术，术中挤捏肿瘤、术中引起肿瘤溃破、肿瘤远端肠管切除过少致切端阳性等。

假如病例挑选恰当，手术操作正确，那么部分复发率是不高的。当时国际上对低位直肠癌选做保肛手术已无多大不合。因为在有经历的外科医生手中，约有70％至75％的低位直肠癌可选用保肛手术。而在直肠癌彻底治愈性切除手术中，腹会阴切除术已成为最终一种术式挑选。并且普遍以为肿瘤远端肠段切除不少于2厘米即已满足。很多材料标明术后具有复发和预后，与肿瘤远端切除长度无关。但有必要指出，不管怎样，保肛手术并不能彻底替代腹会阴切除术。

一般以为肿瘤距肛缘5厘米的病例仍以腹会阴切除术为选。保肛不是凭片面希望，有必要要有客观条件。任何为保肛而抛弃彻底治愈准则都是过错的；反之，只考虑彻底治愈而恣意献身肛门也是不该该的。对外科医生来说要求是更高了，要依据具体情况来决议术式的挑选。在我国因为现在临床上所见病例以中后期病变（Dukes1B、C期）为多见，故首要不能盲目寻求保肛率，为了进步效果，对中后期的低位直肠癌宜活跃进行手术前的辅佐性化、放疗以下降部分复发率，一起可使一部分病例到达降期和肿瘤缩小，为保肛手术创造条件。

术后尚宜活跃辅佐化疗，以争夺进步病员的长时间生计率，经过归纳医治来进步直肠癌的整体效果。关于肿瘤滋润肛直肠环、肿瘤侵及附近器官并伴盆腔固定，肿瘤距肛直肠环缺乏2厘米者，或术前括约肌功用已减弱者，则应列为保肛手术的肯定禁忌证。总归，进步低位直肠癌患者术后的日子质量仅仅咱们尽力的一个方针。保存排便操控功用是日子质量的一项重要内容。而日子质量是对一个生命体而言，没有生命，就谈不上日子质量，故现在咱们要求进步效果，实际上就包容了长时间生计和日子质量这二大内容。能够说这才是咱们真实应该尽力和寻求的方针。

修改：bluelove