患者，男，42 岁，电工，因「咳嗽、咳痰 6 天，发热 3 天，咯血 2 天」于 2016年3月21日收住青岛市市立医院呼吸科。
病史
患者 3 月 15 日无显着诱因呈现咳嗽、咳白粘痰，伴乏力、咽痛、周身酸痛，自服感冒药、阿奇霉素症状减轻；18 日呈现发热，最高 39.4℃，伴畏寒，无寒战，稍感胸闷气短，当地医院予复方氨林巴比妥、利巴韦林、热毒宁医治，体温降至正常。19 日呈现咯血，为鲜红色，量约 30 ml，上述症状较前加剧，20 日再次就诊于当地医院，行肺 CT（图1）示「双肺炎」，遂转入我院急诊。既往高血压病史 2 年，无烟酒嗜好。

图 1 2016年3月20日当地医院肺CT
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医治通过
入院后查体：体温 38.2°C，心率 106 次/分，呼吸 34 次/分，血压 115/67 mmHg，听诊双肺中下野闻及爆裂音，偶可闻及散在哮鸣音。依据《我国成人 CAP 确诊和医治攻略（2016 版）》对重症 CAP 的确诊标准，该患者①RR ≥ 30 次/分；②PO2/FiO2 ≤ 250 mmHg；③多肺叶滋润；④ BUN ≥ 7.14 mmol/l（4 项非必须标准）契合重症 CAP。
患者为青壮年男性，有根底疾病，病况危重，入院后收住 RICU。其时考虑流感季后易呈现金黄色葡萄球菌感染，予替考拉宁+比阿培南抗感染并奥司他韦抗病毒医治，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠平喘抗炎抗渗出，无创机械通气改进氧合。入院当天及第二天 2 次送痰涂片（合格血痰）均找到 G+球菌，住院第五天血及痰培育一起报答甲氧西林灵敏金黄色葡萄球菌（MSSA）。
患者经医治后体温逐步降至正常，咯血量逐步削减，氧和指数逐步升高，血相关炎性目标逐步下降，抗感染医治 1 周后复查肺 CT（图2）提示双肺沿支气管血管制散布的肺气囊样改动。肺气囊为金黄色葡萄球菌肺炎的典型印象学体现，是支气管周围脓肿使终末细支气管和肺泡发作坏死，当与支气管相通后坏死物质排空构成的直径 1~2.5 cm、壁厚 1~2 mm、圆形或类圆形薄壁空腔，多发者似蜂窝肺。
依据第三版世界脓毒症和脓毒症休克确诊流程，该患者 SOFA 评分为 4 分（PO2/FiO2 并呼吸支撑 3 分+Cr1 分）且乳酸＞2 mmol/L，契合脓毒症的确诊。因而，该患者清晰确诊为 MSSA 肺炎伴菌血症。

图2 患者抗感染医治 1 周后复查肺 CT
转归
患者经上述医治后症状、体征均显着改进，好转出院。出院后 3 周门诊复查肺 CT（图3）提示双肺病变根本吸收。

图3 患者出院后 3 周门诊复查肺 CT
经验教训
依据《我国成人 CAP 确诊和医治攻略（2016 版）》CAP 诊治 6 步法，患者清晰确诊为 MSSA 肺炎后应及时降阶梯医治，但咱们仍持续运用抗甲氧西林耐药金葡萄（MRSA）药物（替考拉宁）未及时调整医治计划。这提示咱们，往后应加强抗 MRSA 药物的临床使用办理，使抗感染医治更标准。
本文由青岛市市立医院呼吸科 韩秀迪 刘学东编撰，京港感染论坛订阅号授权转载。
