急性早幼粒细胞白血病（APL）在儿童急性髓系白血病（AML）中占 5%～10%，其具有确诊含义的基因转位为 t（15，17）（q22，q21），由此构成的交融基由于 PML-RARA。其选用全反式维甲酸及蒽环类药物医治，能使儿童 APL 的完全缓解率（CR）达 90% 以上，其 10 年无事情生计率（EFS）达 76% 以上。整体而言，儿童 APL 的预后适当不错。
但据 Batton 教授等的研讨显现：约有 17%～27% 的儿童 APL 患者会呈现复发的状况，现在关于此类复发性 APL 患者的医治依然存在必定的应战。近来，多伦多大学的 Abla 教授等撰写了一篇关于儿童复发/难治 APL 的攻略，旨在加深对儿童复发/难治 APL 的了解，并标准其医治。该文章宣布在近期的 British Journal of Haematology 杂志上。
文章关键
1. 关于既往未运用过三氧化二砷（ATO）医治的复发性 APL 患者而言，假如其呈现复发的时刻较晚（>18 月）或特别晚（>36 月），应当首选 ATO/ATRA+GO 进行再诱导，然后选用 ATO 进行稳固医治，可无需进行 HSCT 医治。
2. 关于既往未运用 ATO 医治的前期复发（<18 月）的儿童 APL 患者，或许既往运用过 ATO 医治并呈现复发的 APL 患者而言，而且 PML-RARA 交融基因在 4 次化疗后变为阴性。这类患者引荐运用 Auto-HSCT 进行稳固医治。
3. 关于原发性难治性儿童 APL 患者、既往运用过 ATO 医治并前期复发的 APL 患者、二次或屡次复发而且在 4 个化疗周期后仍呈现 PML-RARA 交融基因的 APL 患者而言，咱们应当考虑运用 Allo-HSCT 医治。
4. 复发性 APL 患者多具有较高的异质性，其医治需求患者临床特征进行调整。
下面让咱们来体系地学习一下吧！
复发/难治 APL
复发性 APL 可从两方面来界说：血液学复发是指骨髓中恶性早幼粒细胞份额 >5%；分子学复发则指行交融基因的 RT-PCR 检测时，再次呈现 PML-RARA 交融基因阳性。
难治性 APL 则界说为：在诱导化疗完毕后骨髓形态学检测中继续呈现恶性早幼粒细胞，未到达完全缓解；或在稳固化疗完毕后仍表现为 APL 的分子学或细胞遗传学标志物阳性。
哪些要素影响复发性 APL 的预后？
在一项小样本（n = 24）的研讨傍边发现：关于儿童 APL 而言，从确诊 APL 到呈现 APL 复发的时刻距离 <18 月时，其整体生计（OS）以及无事情生计（EFS）均较差，预后欠安。
在别的一项研讨中，归入 APL 患者 155 例，其间儿童 APL 患者 14 例，选用 ATO 医治。成果显现：关于 ATO 医治的 APL 患者而言，第一次完全缓解（CR1）继续时刻 ≥ 18 月、稳固化疗后或骨髓移植后到达分子学完全缓解是预后较好的标志，有利于取得更好的 OS 以及无白血病生计（LFS）。
其它的一些研讨显现：
第一次完全缓解继续时刻 <12 月是复发性 APL 患者死亡率较高的影响要素之一；
前期就选用 ATO 医治可能是 APL 预后不良的要素；
造血干细胞移植（HSCT）或稳固化疗后 PML-RARA 交融基因仍为阳性，是预后不良的要素。
复发性 APL，怎么诱导医治
1. 有用药物：三氧化二砷（ATO）
关于复发/难治 APL 患者，ATO 是极为有用的药物之一。
（1）用于成人：一线医治 预后不明
在一项含有 40 例成人复发性 APL 患者的研讨傍边，其患者在 APL 复发后选用 ATO 进行再诱导化疗、稳固化疗以及保持化疗，成果其再次完全缓解（CR2）率到达了 86%，18 个月时 OS 以及 RFS 别离到达了 66% 和 58%。可见其作用比较抱负。
别的一项日本的研讨归入了 34 例复发性 APL 患者，其患者选用 ATO 单药医治，成果发现其 2 年生计率达 56%。
我国的一项研讨则显现：在进行 ATO 医治后，再结合其它化疗药物医治，能取得更佳的生计时刻。
此外，2007 年 Zhou 教授等的研讨显现：ATO+全反式维甲酸（ATRA）能加快反常早幼粒细胞凋亡，促进其向正常细胞分解。
现在复发性 APL 的一线医治中包含 ATRA/ATO 计划，但其是否能提高患者预后却仍不清晰。
（2）用于儿童：小样本研讨 作用可观
关于儿童复发性 APL 患者而言，以 ATO 为根底的抢救医治并无很多的研讨报导。
一项 I 期临床试验，归入了 13 例儿童复发/难治 APL 患者，选用 ATO 单药医治，成果显现：CR2 到达了 85%，作用较好。
2011 年 Ebinger 教授等的研讨标明：选用 ATO 单药或联合 ATRA 医治儿童复发性 APL 患者，能取得长时间的分子学缓解。
2012 年 Au 教授等进行了一项研讨，归入了 4 例儿童复发性 APL 患者，其医治计划如下：再诱导医治阶段，4 例患者均选用 ATRA/ATO。稳固医治阶段，其间 3 例仍选用 ATRA/ATO 医治，另 1 例选用阿糖胞苷/去甲柔红霉素。并均选用 ATRA/ATO 保持医治 2 年。成果发现：在随访 122 月时，一切 4 例患者均处于分子学完全缓解，作用可谓适当可观。
别的，有一项研讨显现：ATRA 联合小剂量的抗代谢药医治复发性 APL 患者，也可取得较好的作用。
2. 有远景药物：吉妥单抗
吉妥单抗（GO）是人源化抗 CD33 单克隆抗体，有多项研讨触及吉妥单抗医治复发性 APL。
2000 年 Jurcic 教授等的研讨显现：GO 单抗单药医治成人 APL 患者可取得分子学缓解，这一成果在复发性 APL 患者傍边仍建立。
Lo-Coco 教授等的研讨显现：选用 GO 医治能使呈现分子学复发的 APL 患者得到获益，此外选用 GO 6 mg/m2 医治，能使 PML/RARA 交融基因的拷贝数下降 2 个 log 级。后来这一成果在 GO 3 mg/m2 中亦能到达，且 3 mg/m2 组的医治相关毒性低一些。
在非 APL 儿童患者傍边，选用 GO 医治现已取得较为鼓动的成果，但在儿童 APL 患者傍边相关研讨较少。
2012 年 Inoue 教授等的研讨显现：GO 联合 ATRA 可诱导复发性 APL 儿童患者到达继续的分子学缓解。GO 医治的首要不良反应为肝小静脉阻塞病。
稳固医治
（1）成人的稳固医治：最佳医治计划无结论
关于成人复发性 APL 患者而言，选用 ATO 诱导到达二次完全缓解后，下一阶段则应开端稳固医治。在复发性 APL 患者稳固医治方面，现在关于其最佳医治计划尚无结论，存在必定争议。
首要的稳固医治包含有：
ATO±GO±ATRA；
化疗；
HSCT（自体或异体 HSCT）。
断定何种计划为此类患者的最佳医治计划首要取决于患者的年纪/体能状况、初次完全缓解继续时刻、之前是否运用 ATO 医治、是否有骨髓移植供者以及细小残留病灶状况等。此外，稳固医治后分子学反应对其终究医治具有指导含义。
Allo-HSCT PK Auto-HSCT
在 ATRA 以及化疗年代，Mandeli 等人的 8 项研讨成果显现：异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）医治复发性 APL 患者的作用差于自体造血干细胞移植（Auto-HSCT），其原因在于 Allo-HSCT 的移植相关死亡率较高。
而另一方面，承受 Allo-HSCT 医治的 APL 患者再次复发的发生率是低于 Auto-HSCT 的，这有赖于 Allo-HSCT 的移植物抗白血病作用。
此外，Meloni 和 Botton 两人的研讨显现：当 PML-RARA 交融基因阴性时，进行 Auto-HSCT 医治是比较有用的计划。
2013 年 Yanada 的研讨显现：PML-RARA 交融基因阴性的复发性 APL 患者，经过 ATO 诱导及稳固后再承受 Auto-HSCT 医治，其 5 年 EFS 以及 OS 别离为 65% 及 77%，作用较好。
而另一项研讨则比较了 PML-RARA 阴性与 PML-RARA 阳性的复发性 APL 患者进行 Allo-HSCT 之后的整体生计率差异，成果发现：PML-RARA 阴性者整体生计率达 64%，而阳性者仅为 27%。
（2）儿童的稳固医治：Auto-HSCT 作用显著
HSCT 医治儿童复发性 APL 患者的大型研讨并不多，现在发布的生计相关数据大多来自一些回忆性研讨，具体状况见下文。
Auto-HSCT 方面，2008 年 Termuhlen 教授等的研讨归入 5 例儿童复发性 APL 患者（3～18 岁），承受 Auto-HSCT 医治。成果显现：其 2 年 OS 达 100%，2 年 EFS 达 100%，2 年内移植相关死亡率为 0%。
别的，2008 年 Dvorak 教授等的研讨归入 11 例儿童复发性 APL 患者（2～18 岁），承受 Auto-HSCT 医治。成果显现：5 年 OS 达 82%，5 年 EFS 达 73%，3 年内移植相关死亡率（TRM）为 0%。由此可见，Auto-HSCT 医治儿童复发性 APL 患者作用不错，且几无移植相关死亡率。
Allo-HSCT 方面，2004 年 Bourquin 等的研讨归入 12 例儿童复发性 APL 患者，承受 Allo-HSCT 医治。成果显现：其 5 年 OS 为 73%，移植相关死亡率（TRM）为 27%。此外，2008 年 Dvorak 的研讨归入 21 例儿童复发性 APL 患者，承受 Allo-HSCT 医治。成果显现：5 年 OS 为 76%，5 年 EFS 为 71%，3 年 TRM 为 19%。
经过比较以上数据发现：关于儿童复发性 APL 患者而言，Allo-HSCT 医治的作用并不优于 Auto-HSCT 医治，且移植相关死亡率显着高于 Auto-HSCT。专家共同以为：Allo-HSCT 只是适用于前期复发且之前运用过 ATO 医治、原发性难治性 APL 以及 2 次或屡次复发的 APL 患者等。
