一台手术成功了，人们一般都会将劳绩归于术者。可是，患者的治好却要有待于整个围手术期的合理处理，只需一个环节出问题都或许满盘皆输。
这个时分，一个根底厚实长于发现问题的医生就成了这场战争的要害的指挥者，即便他是一个内科医生，发挥的效果不亚于外科医生。接下来的这个故事来源于从前的一个病例评论。
周三下午的全院病例评论，来了许多搭档，因为咱们知道今日咱们的阮院长也会参与，而阮院长功底厚实，常识全面，思路清晰，剖析问题往往言必有中，每次听他的讲课都能从中学到许多常识。先是胃肠外科的小齐介绍病例。
「患者是男性，56 岁，因胃癌行胃大部切除术，手术过程顺畅，术后一周敞开饮食，但术后呈现重复吐逆，胃潴留一起呈现切断感染等并发症，所以给予禁食，加强抗感染和深静脉养分支撑医治。禁食五天后患者精力软，无畏冷发热，心率偏快，130-150 次/分，呼吸短促，诉有视物含糊鬼影。
血常规大致正常，生化糖 15.49 mmol/L，钠 134 mmol/L，钾 4.15 mmol/L；血气剖析：酸碱度 7.46，氧分压 61 mmHg，碳酸氢根 38 mmol/L，碱剩下 3 mmol/L；尿酮体++。其时咱们考虑有没有糖尿病兼并酮症请内分泌科会诊。」
阮院长打断小齐的介绍：「有没有请眼科会诊？」
小齐：「没有。」
阮院长：「内分泌科考虑糖尿病酮症的理由是什么？怎样处理的？」
内分泌科的小车回答道：「其时咱们也不是很必定，仅仅因为患者有血糖增高，加上尿酮体阳性，可是血气患者没有酸中毒，所以咱们主张在糖水里加胰岛素中和。」
阮院长：「好吧，你们持续介绍病例。」
小齐持续说道：「禁食后的第六天患者病况加剧，心率仍在 120 次/分，呼吸仍浅快；到了禁食后的第七天，心率持续 140，呼吸浅快，血压有所下降，视物重影仍存在。查 BNP141pg/mL，D 二聚体 580ug/L；血气剖析 ：酸碱度 7.44，氧分压 104 mmHg，二氧化碳分压 23 mmHg，碱剩下 -7 mmol/L。」
阮院长问道：「这位患者这个时分为什么心率一向很快，呼吸也短促，你们剖析过原因吗？」
小齐说道：「咱们也考虑了或许导致患者心率快的原因。比方术后感染，可是患者没有发热血象，CRP 也没有显着反常，因而感染或许性不大；患者大手术后且多日没有下床活动，所以也考虑是否有肺栓塞发作，咱们当天也做了肺血管 CTA 未见反常，也扫除了。
别的考虑是否有术后补液量过大导致心功用不全呢？咱们也对补液量进行了调整，基本上收支量共同；患者以往没有心血管疾病史，且使用利尿剂硝酸甘油，患者症状也无改进，查 BNP 没有显着增高，这一方面咱们也扫除了。
最终是糖尿病酮症酸中毒，因为患者有尿酮阳性、血糖升高和酸中毒，可是羟丁酸正常，且咱们予以患者低剂量的胰岛素医治均未见症状改进，好像这一条也给堵上了。最重要的是以上状况都不能解说患者为什么会有复视这一状况。」
阮院长说道：「后来的病况发展怎么？持续说。」
小齐持续道：「患者当晚视物重影加剧，眼科会诊考虑眼肌不全麻木原因待查；胸闷气急加剧，呃逆较多，尿量多，查血钾 2.8 mmol/L，血气示酸碱度 7.2，二氧化碳分压 16 mmHg，氧分压 129 mmHg，碱剩下 -21mmol/L；血乳酸 16 mmol/L。这时血压下降至 80/26 mmHg，需求血管活性药物保持并逐步加量，所以联络上了 ICU，行气管插管后机械通气转 ICU。」
阮院长说道：「那天晚上 ICU 的胡主任给我打电话，说有这么一个很重的患者，让我来看一下。我来了今后总结了一下患者的状况，有五点：（1）禁食史，（2）动眼神经麻木心动过速，（3）严峻代酸乳酸高，（4）不能解说的呼吸衰竭，（5）尽管血糖高但血羟丁酸正常。因而我很快就揣度前面考虑的几种疾病都能够扫除。我认为是长时间禁食导致的维生素 B1 缺少所造成的，所以给予维生素 B1～100 mg 肌注 5 天，不知道后来成果怎么？」
小齐说：「初治 8 小时后血乳酸降至 4 mmol/L，休克也得以纠正；3 天后顺畅拨管，肠外养分中加用水溶性维生素及脂溶性维生素，注册肠内养分。」
小车问：「阮院长，为什么一个一般的维生素 B1 缺少病会导致如此严峻的结果，又为什么医治后效果出来这么快？」
阮院长说：「这个维生素 B1 缺少病俗称脚气病，维生素 B1 又称为硫胺素，而硫胺素在肠道吸收后在酶的效果磷酸化生成了是硫胺素焦磷酸盐（TPP），TPP 是三羧酸循环中丙酮酸与 a 酮戊二酸脱羧反响的重要辅酶，也是红细胞酮醇基转移酶的辅酶。
安排中特别是代谢旺盛的脑和心肌安排中葡萄糖和丙酮酸代谢有必要要有满足的维生素 B1 参与，不然会因为 TPP 缺少导致丙酮酸难于进入三羧酸循环，多量的丙酮酸滞留在血液中导致周围小动脉扩张，外周阻力下降，静脉加流量添加，心排出量和心脏工作量都添加。
这也就是患者为什么会呈现心衰和休克的原因。此外乳酸盐和丙酮酸盐使心肌对氧的利用率下降更易使心脏功用趋于衰竭。」
小车又道：「哪一向困扰咱们的复视又是什么回事呢？」
阮院长道：「维生素 B1 缺少不只会导致复视，还会呈现眼球震颤、小脑共济失调，统称为 Wernicke 脑病，复视其实是眼肌瘫痪的体现。」
小齐：「原来如此，辛辛苦苦做了一台成功的手术，却没想到差一点被这么一个不起眼的小病误了大事，这患者当天晚上真是危在旦夕啊！要不是阮院长及时赶到并合理的处理，咱们真不知要怎么收场啊！从这个病例中也能够看出即便是外科医生常识也要全面一些才行。」
本文作者：杭州市第一人民医院呼吸科 沈凌
