导语：清晨时间，急诊室，每一次接诊都检测着咱们的思维和精力。急诊室就是急救生死线，常怀敬畏生命之心，今日的急诊室又会发生什么故事？行医路上不孑立，且行且当心！
病例简介
这天我值夜班，大约清晨 1 : 00 时分，一位 50 岁左右的男性患者被家族搀扶进来。患者近期总是感到胸闷，无胸痛、无昏厥，未就诊。1 小时前患者突发气喘，自以为「心绞痛」发生，舌下含化 2 粒「麝香保心丸」，作用欠佳，遂来就诊。就诊时只见患者气喘吁吁，额上冒汗。我当即给予其吸氧、心电监护等处理，并敏捷树立静脉通路。
通过快速问诊得知，患者既往没有支气管哮喘、缓慢支气管炎、冠心病等病史。查体时，我发现其双肺并无哮鸣音和湿啰音，心率 110 次/分钟，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部无压痛，墨菲氏征阴性，双下肢无浮肿。
在探寻呼吸困难病因的进程中，我没有发现支撑「支气管哮喘、缓慢支气管炎急性发生或急性左心衰」的有力依据。
好事多磨，终究确诊
每逢惯例处理进入死胡同之际，就是对本身临床思路的最大检测！
疑问之时，我发现患者胸骨上窝显着洼陷，继而发现锁骨上窝及肋空隙均有洼陷。这不就是典型的「三凹征」吗？我当即意识到患者极或许存在吸气性呼吸困难！
所以加强胸部及颈部查体，进一步观察到患者右侧甲状腺显着肿大，无显着压痛。组织患者完善颈部 CT 平扫，成果为诊治疾病供给了有力的依据。
患者下颈部可见一处约 5 cm × 5 cm 巨细的类圆形低密度灶，相邻气管及食管显着受压移位改动，考虑甲状腺右叶疾病所形成的。我当即请普外科急会诊，高度考虑甲状腺肿瘤，便将患者收入普外科病房。患者后经外科手术医治，切除物经病理查看，证实为「甲状腺髓样癌」。
行医告诫
本例患者可以在很短的时间内确诊，仍是归功于细心的体格查看。试想：假如只是通干预病史进行对症处理，必然形成漏诊；假如临床思路局限于支气管哮喘、心力衰竭等常见疾病，难免会误诊误治，延误诊治机遇；假如疏忽了颈部查体，就不会由「三凹征」而考虑吸气性呼吸困难。接诊进程尽管好事多磨，但每一步丝丝相扣，临床医生正是在不断寻找诊治头绪的进程中逐步生长。
关于呼吸困难的病例，临床医生最简单想到的是气管或心肺疾病，往往会疏忽部分要素或全身要素。此刻，临床医生更须依据患者的病史及查体逐个排查，有的放矢地针对高度考虑的疾病完善相关查看。过后我不由反思：患者来诊的时分还穿戴毛衣和棉袄，不简单发觉其胸部和颈部的体征；假如患者就诊的时分是夏天，是否可以更快地确诊？其实，关于许多疾病开展的不同阶段来说，可以捉住诊治的关键环节就能势不可当！
这是我诊治的榜首例甲状腺肿瘤压榨气道所形成的呼吸困难的病例。尽管终究不必施行心肺复苏抢救病患，没有分秒必争的触目惊心，没有命悬一线的力挽狂澜，但有的是接诊进程的「脑筋风暴」，有的是对呼吸困难的确诊与辨别确诊，有的是愈加认识到临床基本功的重要性。
作者简介：刘光芒，同济大学隶属同济医院内分泌科主治医生，专栏作者， AME 学术沙龙委员，主编《内分泌那些事儿》、《心血管科医生日记与点评》、《内分泌疾病诊治与病例剖析》等书本。
修改：王妍 题图：shutterstock.com
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