咱们脊柱外科医生在门诊，常常会遇到腰椎间盘杰出的患者为微创所招引，寻求处理本身疾病最佳医治办法的渴求。固然，患者到医院，寻求的是康宁，经过专家的精心医治，得以安泰的作业和日子。那么，咱们应当怎么为此类患者挑选呢？腰椎间盘杰出症手术医治的最佳挑选怎么呢？
结合笔者的相关研讨、临床经历，广泛查阅文献，现将相关观念与诸君讨论。
腰椎间盘杰出症的手术可分为：敞开与微创（Minimally Invasive Surgery，MIS），后侧与后外侧。关于腰椎间盘杰出症的手术，最早由 Mixter 和 Barr 于 1934 年，在 NEJM 上报导了以全椎板切除和髓核去除术医治 19 例椎间盘杰出症，创始了椎间盘杰出症手术医治的先河。
1955 年，陆裕朴教授抛弃美国的行医执照和绿卡，与钱学森等闻名科学家一同回国，在西安第四军医大学西京医院创立了骨科，经多年的探索与实践，首先在上世纪九十年代，进行了国内最大样本腰椎间盘杰出症手术医治的报导，并创建了椎板小开窗、髓核去除术的手术办法，在咱们科室的脊柱组，而一向沿用至今。具体办法，在国内同路们都很了解的、极具临床指导意义的《有用骨科学》（1990 年版）上，有具体介绍。
咱们来回忆椎间盘镜和椎间孔镜开展的进程：
1997 年，Foley 和 Smith 引入了椎间盘镜下髓核去除术（Microendoscopic Discectomy，MED），并陈述了他们医治 100 例患者的经历。此即 MED——椎间盘镜技术，亦是从后正中入路，于椎间盘镜下，去除髓核安排。
1983 年，美国宾夕法尼亚大学医学院骨科 Kambin P 等于 Clin Orthop 上报导了经皮后外侧入路。
1990 年，美国匹兹堡长老会大学医院的 Onik 等，于 Neurosurgery 上报导了椎间孔镜后外侧医治腰椎间盘杰出症（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD）的前瞻性多中心研讨成果，标明严厉手术指征的 327 例患者，成功率 75.2%；不操控指征的 168 例患者，成功率 49.4%。
由此可见，国内外医者对腰椎间盘杰出症手术医治的改进，简直同步；所不同的是，国内以陆裕朴教授为首的医者，提出的是椎板小开窗、直视下，完全去除杰出和退变、松懈的髓核安排；国外是后外侧，椎间孔镜下操作。
1997 年，美国亚利桑那骨科 Yeung 等于 Spine 报导了 YESS（Yeung Endoscopic Spine System）医治 307 例患者手术后短期随访（均匀 19 月）的经历，宣称其整体成功率为 89.3%，成果差的占 10.7%，并发症率 3.5%，包含 2 例深部感染、2 例血栓性静脉炎、6 例感觉愚钝、1 例硬膜决裂。同期 Spine 上，美国梅奥诊所的 Deen 医生，宣布谈论，质疑该研讨的规划：根据 1990 年 Onik 等的研讨，Yeung 等只挑选报导了 307 例患者，而选用相同技术医治的别的 483 例患者作用怎么却只字未提。
1994 年，德国 Hoogland 等报导了 Thomas Hoogland Endoscopic Spine System（THESSYS）体系、椎间孔成形医治 280 例接连患者的经历。
近年来，椎间盘镜和椎间孔镜技术，借由微创而甚嚣尘上，以为传统的敞开髓核去除术伤口大，切断长，问题多。咱们科技作业者，静心而考虑，往往对言论会有全新的见地；正如 2010 年美国卫生保健质量和研讨署所提出的作用比较研讨（Comparative Effectiveness Research，CER）的理念，关于一种代替医治办法（Alternative methods），对其长处和缺陷与经典办法进行比对，即 CER，此为代替医治办法施行前的必需过程。
那么，正如 Lancet 宣布论著的原则那样：能够改动咱们临床实践的随机临床试验，其说服力最高；抑或是一项技术经 10 年以上的长时刻随访，为数代医者所引荐。这些技术，与经典的敞开手术比较，具有说服力的根据吗？
经过检索，现在关于椎间盘镜或椎间孔镜，迄今为止，尚无宣布于 NEJM 或 Lancet 等尖端杂志的随机临床试验，亦无 10 年以上的长时刻随访研讨，标明其优于敞开髓核去除术。
2010 年，荷兰 VU 大学医学中心骨科的 Nellensteijn 等，在 Eur Spine J 宣布了对 PELD 的体系回忆剖析，在已宣布的关于 PELD 与敞开髓核去除的比较研讨（临床试验）中，PELD 与髓核去除在下肢痛苦症状改进（89% 对 87%）、整体改进（84% 对 78%）、再手术率（6.8% 对 4.7%）和并发症率（1.5% 对 1%）等方面，无显着差异。因而，得出结论：关于腰椎间盘杰出症，没有强有力的根据证明 PELD 优于敞开手术、髓核去除术。
欧美对椎间孔镜技术大宗病例报导很少，对其认可程度，可见一斑；韩国 Wooridul 医院神经外科的 Lee 等，本年宣布在 Neurosurgery 上的文章，回忆了他们 12 年间共 10228 例 PELD 医治腰椎间盘杰出症的经历。436 例（4.3%）的患者手术失利，失利的界说为 PELD 手术后 6 周内需求再手术（注：此界说是否能为患者所承受，PELD 后 2 月或半年复发，关于该文作者算是成功，对患者，是否算成功的手术，敬请谈论）。
失利的原因包含：283 例（2.8%）髓核去除不完全，78 例复发（0.8%），41 例（0.4%）继续痛苦（完全去除髓核亦不能缓解），21 例切断相关痛苦（0.2%）。髓核去除不完全的原因包含作业通道方位不妥（33.6%），91 例中心型杰出（33.2%，图 1），63 例腋下型杰出（22.3%，图 2），70 例髓核游离型（24.7%，图 3）。
图 1. 中心型杰出 A ：术前 MRI；B 和 C 示于椎弓根内缘和中线之间进入，去除髓核；D：术后 MRI 提示杰出仍在
图 2. 腋下型杰出 A 和 B 提示椎间盘腋下型杰出，并向远端移动；C 和 D 术后 MRI 提示腋下型杰出仍存在
图 3. 游离型杰出（A、B、C）；D 为术中镜下观，将纤维环下间盘安排去除；E 为去除的游离髓核；F 为术后 MRI 提示游离的髓核仍存在，敞开手术取出
关于现在的 PELD 技术，可分为椎间盘内去除技术（图 4A）和椎管内技术（图 4B），其去除的髓核规模如 Yeung 等描绘的那样（图 5）。
图 4. 腰椎间盘椎间孔镜的两种技术
图 5. 椎间孔镜下侧隐窝和椎间孔减压技术 A：为部分纤维环切除，减压侧隐窝的底座；B：将侧隐窝骨性结构切除，完结侧隐窝的减压。
经过以上剖析，关于有经历的脊柱外科医生，咱们切开杰出的纤维环后，去除杰出的髓核，并以髓核钳放置于椎间隙，于多个方向、手感感知松懈的、退变的髓核安排并加以完全去除。尤其是外侧区域，应加以完全去除，此区域为最简单复发掉出的部分。而此区域，恰恰是 PELD 技术的盲区地点。
关于学习曲线峻峭的问题，手术时刻是个很好的表现。最近，南京东南大学医院骨科的医者，在 Int Orthop 上宣布了他们关于选用 THESSYS 体系医治 277 例腰椎间盘杰出症患者的经历。他们的手术时刻，随手术病例数增多而逐步缩短，从刚开始的近 3 个小时到后来的 80 多分钟。韩国 45 名医生 12 年间 10228 例的报导，均匀手术时刻 50 分钟（30 分钟到 90 分钟）。
手术费用研讨中多未提及，南京东南大学医院骨科的医者，THESSYS 手术患者，45 岁以下的均匀费用为 15480 元，45 岁以上者为 16381 元。
2014 年，美国田纳西大学手术医院骨科的医者，对比了他们选用 MED 和敞开髓核去除术的作用，值得留意的是，时至今日，他们的敞开手术，竟然是手术切断 8-10 厘米，半椎板切除以髓核去除！并且，MED 和敞开手术的均匀手术时刻：98.8 分钟对 97.3 分钟！
看来，不管是脊柱外科界，仍是腰椎间盘杰出者的患者，关于椎板开窗减压、髓核去除术存在不小的误区，故在此展现咱们近来手术的一例 19 岁腰 4/5、腰 5/骶 1 椎间盘杰出、骨化的女人患者的手术及费用状况。
此患者，咱们手术团队（李新奎教授、王海强副教授和张军、王峰亮主治医生）选用双侧椎板开窗减压（开 4 个窗、特别是保存了每侧两个窗之间的骨桥，如果复发需求翻修，此骨桥可供给剥离瘢痕的重要标志）、神经根探查松解、髓核去除（包含骨块）术，麻醉办法为硬膜外，手术切断 6.5 cm（若是一个节段，切断一般 3 cm），手术时刻 100 分钟，一切费用 1 万元。术中无需透视定位。
图 6. 术前 MRI 和 CT 示腰 4/5 腰 5/骶 1 椎间盘杰出，腰 4/5 双侧侧隐窝狭隘，腰 5/骶 1 椎间盘杰出并骨化
图 7. 术中切断长 6.5 cm，开 4 个小窗，完结减压、去除髓核、处理骨块和保持稳定性的完美结合
图 8. 术后三维重建 CT 示开窗与保存的椎板骨桥（赤色箭头为椎板骨桥）
关于 PELD 手术的辐射问题，韩国学者报导透视时刻为 2.5 分钟，一年之中，无透视铅衣维护下，291 例 PELD 手术即达透视安全边界。MED 亦需透视。脊柱手术的辐射危险，本年 Spine J 的文章已为丁香园骨科频道学术修改所编译 「辐射危险：医生与患者谁更安全？」，敬请诸君参看。而开窗手术不必透视。
关于微创脊柱交融手术，同 MED 或 PELD 相同，作为传统脊柱交融的代替医治，作用怎么呢？2014 年，加拿大多伦多西部医院的医者，在骨科经典杂志 Clin Orthop Relat Res 上宣布了关于微创脊柱交融与敞开交融手术的体系回忆剖析，现在的研讨报导，都不能供给微创脊柱交融优于敞开交融的可信根据。
国外最新的观念，正如本年 3 月在美国拉斯维加斯举办的美国骨科医生年会（AAOS）上，加拿大学者 Evaniew 所陈述的那样，根据标明运用微创手术技术整体神经根损害、硬脑膜损害及再次手术危险较高，现在的根据并不支撑微创手术作为椎间盘切除的惯例手术办法。
腰椎间盘杰出症患者，不乏年轻者，或为人爸爸妈妈，或为人子女，或为人老公或妻子，担负家庭的期盼，社会作业的职责。一朝椎间盘杰出严峻，压榨神经，影响作业、日子，愁忧不安，躺于手术床上等候麻醉之时，身心不宁，家族在手术室外焦虑等候。所等待者，医术精深、完结学习曲线之医者，为之药到病除，再不受此手术开刀之苦，再无复发之忧念。
脊柱外科医生，手下是芸芸众生和家族的福祉，担负着很多患者和家族的期盼，不管椎板小开窗、MED 或 PELD，我期望，医者以仁心、熟练之技术，为患者免除病患、尽量完全的去除髓核；我自己亦期望，国民重视劳逸结合，重膂力劳动者、司机、财会人员、教师等职业者，留意维护颈椎腰椎，防止久坐、折腰搬物，防备椎间盘疾病的发作；亦期望，腰椎间盘杰出症患者，取得确诊和医治的正知正见，取得最恰当的精准医治。如是，当为此文成文之本愿。
