本文来历：中华医学杂志，2016，96（6）：404-424.
作者：中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组
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编者按：中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研讨进展，概括和构建了 12 个在临床实践中常见的重要问题，并选用现在国际上广泛运用的循证医学办法——GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，即引荐分级的点评、拟定和点评）办法拟定了《急性呼吸困顿归纳征患者机械通气攻略（试行）》（下文简称「攻略」），宣布在最新出书的 2016 年第 6 期《中华医学杂志》。
攻略终究发作了依据循证依据的 12 个不同医治方面的临床引荐定见，首要触及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅佐（ECLA）技能、高频振动通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但因为 ARDS 患者人群的异质性较大，该攻略的引荐定见不能作为一切 ARDS 患者的规范化医治，临床医务人员应依据各自单位的条件和患者病况进行归纳点评和挑选。
急性呼吸困顿归纳征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损害，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%～50%。
机械通气是救治 ARDS 患者的要害医疗办法。
《急性呼吸困顿归纳征患者机械通气攻略（试行）》新鲜出炉，呼吸频道为我们收拾总结，从 12 个临床问题中，把握 ARDS 患者机械通气办理。
问题 1：容量操控通气（VCV）形式与压力操控通气（PCV）形式怎么挑选？
引荐定见：临床医务人员能够依据个人经历挑选 PCV 或 VCV 形式（UG，中级依据质量）。
问题布景：通气形式的挑选是机械通气实践时首要考虑的问题。VCV 和 PCV 是临床中最常用的两类通气形式，何种类型的通气形式更适合 ARDS 患者仍不清楚。
临床施行：整合了 3 项 RCT 研讨结果数据，通气形式（VCV 和 PCV）未能显着影响患者病死率，但在临床实践中，怎么挑选通气形式仍是临床医务人员关怀和争辩的重要问题。ARDS 机械通气时，没有哪种通气形式显着优于其他形式，临床医务人员可依据自己的经历挑选 VCV 或 PCV，但更为重要的是应细心地点评患者病况进行个体化的参数设置，如 VT、PEEP、渠道压、吸气流量、吸气时刻和 FiO2 等参数。
问题 2：肌松药是否能够惯例运用于机械通气的成人 ARDS 患者？
引荐定见：主张对前期中重度 ARDS 患者（PaO2FiO2 lt; 150 mmHg）进行机械通气时可短时刻运用肌松药（弱引荐，中级依据质量）。
问题布景：肌松药是否能改进机械通气 ARDS 患者的临床转归仍不切当，亦是现在临床中争辩的焦点问题。恰当的肌松药运用能添加胸壁顺应性，促进人机同步，削减机体氧耗和呼吸功，乃至或许会下降 VALI 的发作；但肌松药的不合理运用亦会导致痰液引流妨碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功用不全（VIDD）和 ICU 取得性衰弱等严峻并发症的发作。
临床施行：关于中重度 ARDS 患者（PaO2FiO2 lt; 150 mmHg），前期短时（48 h）运用肌松药能够改进患者的生理学方针和病死率，但其详细机制仍不清楚。现在已有许多临床研讨发现，保存适度的自主呼吸能显着改进轻中度 ARDS 患者的生理学方针，如改进气体交流功用、下降 VALI 发作危险、保持循环的安稳、下降冷静镇痛和肌松药物的运用和下降 VIDD 的发作等，但对临床转归的影响亟待进一步证明。
在保存自主呼吸时，应防止患者自主吸气尽力程度过大导致跨肺泡压（即肺泡压与胸腔内压之间的压差）的显着添加和肺安排的过度牵张，若此刻 ARDS 病况较重（PaO2FiO2 lt; 150 mmHg）应考虑短时刻（< 48 h）运用肌松药。
问题 3：成人 ARDS 患者机械通气时是否应该施行肺保护性通气战略（约束潮气量和渠道压）？
引荐定见：引荐 ARDS 患者机械通气时应选用肺保护性通气战略（约束 VT ≤ 7 ml/kg 和渠道压 ≤ 30 cm H2O）（强引荐，中级依据质量）。
问题布景：跟着 ARDS「婴儿肺」概念的提出，学者们发现惯例通气战略（VT：10～15 ml/kg）或许会导致 ARDS 正常通气肺安排的过度牵张，然后添加 VALI 的发作危险。约束 ARDS 患者的 VT 和渠道压 (称为「肺保护性通气战略」) 是否能够改进 ARDS 患者临床转归成为学者们争辩的焦点。
临床施行：小潮气量通气战略的施行可参阅 ARMA 研讨的设置办法。逐步下降 VT 水平至 6 ml/kg（抱负体重）。抱负体重的计算办法：男性：抱负体重（kg）= 50＋0.91×［身高（cm）－152.4］；女人：抱负体重（kg）= 45.5＋0.91×［身高（cm）－152.4］。
调理潮气量后，应留意监测渠道压巨细，方针水平应低于 30 cm H2O。丈量渠道压时应给予充沛的冷静或肌松以防止自主呼吸的搅扰。若渠道压 ＞ 30 cm H2O，应逐步以 1 ml/kg 的梯度下降 VT 至最低水平 4 ml/kg。下降 VT 后应逐步添加呼吸频率以保持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调理至 35 次/min，一起应留意气体陷闭的发作。
需留意的是，下降 VT 后，尽管最大程度地调理呼吸频率（35 次/min），但部分患者仍会呈现严峻的高碳酸血症。除伴有颅内高压、血流动力学不安稳等状况的患者外，一般大大都患者能耐受高碳酸血症的发作，即选用答应性高碳酸血症。关于十分严峻的 CO2潴留患者（经活跃处理后 pH 仍低于 7.2），有条件单位此刻可考虑联合运用 ECLA 技能，如 ECMO、体外 CO2铲除技能等。
尽管大大都研讨选用 6 ml/kg 的 VT 为小潮气量通气的规范，但关于重度 ARDS 患者，6 ml/kg 的 VT 仍或许会加剧肺损害的发作，其原因或许是因为不同 ARDS 患者正常通气肺安排容积差异较大，因而会呈现同一 VT 通气时不同 ARDS 肺安排所受应力水平存在显着差异。
因而，ARDS 患者潮气量的挑选应着重个体化，应归纳考虑患者病变程度、渠道压水平（低于 30 cm H2O）、胸壁顺应性和自主呼吸强度等要素的影响。如关于胸壁顺应性显着下降的患者（如严峻肥壮、腹腔高压），常因胸腔内压力反常添加导致许多肺泡陷落，为添加跨肺泡压复张陷落肺泡，此刻渠道压水平有或许会超越 30 cmH2O。
此外，关于重度 ARDS 患者，过强的自主吸气尽力会显着增大跨肺泡压和添加肺泡过度牵张的危险，此刻应适当下降渠道压水平或按捺自主呼吸强度。主张关于有条件的单位可进行食道压力监测点评跨肺泡压巨细，防止吸气末跨肺泡压 ＞ 20～25 cm H2O 和保持呼气末跨肺泡压 ＞ 0 cm H2O。
问题 4：高水平 PEEP 和低水平 PEEP 怎么挑选？
引荐定见：主张关于中重度 ARDS 患者前期可选用较高 PEEP（> 12 cm H2O）医治（弱引荐，中级依据质量）。
问题布景：关于 ARDS 患者 PEEP 具有十分重要的生理学效应：复张肺泡，添加功用残气量；改进通气血流比；添加肺顺应性；下降肺泡周期性复张和陷落所造成的剪切伤的发作等。但过高的 PEEP 亦或许会导致肺泡过度牵张和循环按捺等严峻并发症的发作。
临床施行：从研讨数据得知，高水平 PEEP（> 12 cm H2O）不能改进全体 ARDS 患者的病死率，但或许有益于中重度 ARDS 患者。
因而，轻度 ARDS 患者应防止运用高水平 PEEP 医治。若 ARDS 患者呈现了下列状况之一，即能够为肺可复张性高：（1）PaO2FiO2在 PEEP = 5 cm H2O 时 ＜ 150 mmHg；（2）PEEP 由 5 cm H2O 添加至 15 cm H2O 20 min 后，患者呈现两种或以上的下述状况：PaO2添加、呼吸系统顺应性添加和死腔量下降。
关于肺泡可复张性较差的患者，高 PEEP 或许会导致正常肺泡的过度牵张，加剧肺损害，此刻应给予低水平 PEEP 医治；相反，关于肺泡可复张性高的患者，高 PEEP 能复张萎陷肺泡，减轻肺安排剪切伤和应变，应给予高水平 PEEP 医治。在临床实践中，个体化滴定 PEEP 的办法许多（表 6）。
问题 5：FiO2 怎么设置？
引荐定见：调理 FiO2 水平保持 ARDS 患者 SpO288%～95% 和 PaO2 55～80 mmHg（UG，极初级依据质量）。
问题布景：ARDS 患者常需进步 FiO2以纠正低氧血症及其导致的一系列生理功用妨碍。但过高 FiO2亦或许会呈现氧中毒而加剧肺安排和其他脏器的损害，因而，关于 ARDS 患者，怎么调理 FiO2仍不清楚。
临床施行：主张 ARDS 患者机械通气时，应结合其他通气参数调理 FiO2水平保持 SpO288%～95% 和 PaO2 55～80 mmHg，以防止高氧血症导致不良后果；一旦氧合改进，应及时下降 FiO2。
临床中，关于严峻的低氧血症，为到达该氧疗方针或许需进行高浓度吸氧，乃至需调理至 100%。此刻虽有或许会呈现氧中毒，但现在未有临床研讨证明独自高浓度吸氧会加剧 ARDS 肺损害，而不及时纠正严峻的低氧血症会危及患者的生命安全。此外，一些已宣布的大规模临床研讨也提示，当患者呈现严峻低氧血症时上调 FiO2不会添加患者的病死率。
因而，当 ARDS 患者呈现危及生命的低氧血症时，应活跃上调 FiO2保持根本氧合（SpO2 88%～95% 和 PaO255～80 mmHg），确保机体氧供。
问题 6：成人 ARDS 患者机械通气时是否应该惯例施行 RM？
引荐定见：主张对中重度 ARDS 患者施行 RM（弱引荐，初级依据质量）。
问题布景：RM 是指经过时刻短地添加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，然后到达显着改进氧合的一种办法。
临床施行：临床中常见的 RM 办法如表 7 所示。到现在为止，未有研讨证明何种 RM 优于其他方法，而且 RM 时最佳的气道压力、施行时刻和频率仍不清楚。应留意以下几点问题：
（1）在大大都显现 RM 有用性的研讨中，90% 患者是中重度 ARDS 患者（PaO2FiO2 lt; 200 mmHg），因而，RM 或许关于这些患者更有用；
（2）现在研讨发现 RM 后设置高水平 PEEP 能够使 RM 改进氧合的作用延伸 4～6 h，因而大都学者主张经过 PEEP 递减法设置 RM 后的 PEEP 水平；
（3）猜测 RM 施行或许有用的要素包含前期 ARDS 患者（机械通气时刻 < 48 ards ="" peep ="">30 ml/cm H2O）和胸壁顺应性正常患者；
（4）对血流动力学不安稳和有气压伤高危危险人群施行 RM 应稳重。
问题 7：与仰卧位通气比较，俯卧位通气是否能够惯例运用于重症成人 ARDS 患者？
引荐定见：主张重度 ARDS 患者（PaO2FiO2 lt; 100 mmHg）机械通气时应施行俯卧位通气（弱引荐，中级依据质量）。
问题布景：俯卧位通气经过体位改动添加 ARDS 肺安排背侧的通气，改进肺安排通气/血流等到分流和氧合。此外，俯卧位通气还会使肺内胸腔压梯度趋于均一，改进肺安排的应力和应变散布，然后减轻 VALI 的发作。
临床施行：由数据可知，现在俯卧位通气首要用于医治前期重度 ARDS（PaO2FiO2 lt; 100 > 12 h/d）。
在施行俯卧位通气时，需留意并发症的防备，其间压疮和气管插管阻塞最为常见（表 8）。
问题 8：与传统氧疗方法比较，NPPV 医治成人 ARDS 患者是否有用和安全？
引荐定见：主张关于无忌讳证的轻度 ARDS 患者，可运用 NPPV 医治（弱引荐，初级依据质量）。
问题布景：因为 NPPV 能够防止人工气道的树立及其并发症的发作，近年来被广泛运用于医治多种疾病所造成的的呼吸衰竭。与传统氧疗方法比较，NPPV 可提供必定水平的肺泡内正压，因而能敞开陷落的肺泡，减轻肺水肿和改进氧合，并或许下降患者气管插管需求和病死率。
临床施行：因为 ARDS 的病因和疾病严峻程度各异，NPPV 失利率在 50% 左右，而一旦失利，患者病死率高达 60%～70%。因而，前期辨认 NPPV 医治 ARDS 患者失利的高危要素能够显着进步 NPPV 医治 ARDS 的安全性。临床中常见的猜测 NPPV 医治 ARDS 患者失利的高危要素如表 9 所示。
问题 9：体外膜氧合（ECMO）是否能够运用于重症成人 ARDS 患者？
引荐定见：主张给予重度 ARDS 患者机械通气联合 ECMO 医治（弱引荐，中级依据质量）；主张给予新式甲型 H1N1 流感所造成的的重度 ARDS 患者机械通气联合 ECMO 医治（弱引荐，极初级依据质量）。
问题布景：ECMO 是 ECLA 技能中的一种，首要用于部分或彻底代替患者心肺功用，一起能确保全身重要脏器的氧供。现在它在新生儿领域中的运用较为广泛，但在成人患者中的运用仍存有争议。有临床研讨显现，ECMO 是医治该类患者十分有用的呼吸支撑方法，能抢救 70% ～ 80% 重症患者的生命。
临床施行：尽管现在有 1 项 RCT 研讨支撑前期运用 ECMO 医治重症 ARDS 患者，但 ECMO 技能具有操作杂乱、人员水平要求高、需多学科协作、并发症多且严峻、费用高级特色，临床医生在决议进行 ECMO 医治时必定要归纳考虑上述要素，还须与患者及其家族充沛交流，切不可盲目展开 ECMO 技能，必要时可转至有丰厚 ECMO 临床经历的单位。
关于重症 ARDS 患者，现在 ECMO 是重症 ARDS 患者在传统医治办法失利后的终究补救办法。一般以为，当重症 ARDS 患者满意下述条件时可考虑施行 ECMO：选用肺保护性通气而且联合肺复张、俯卧位通气和 HFOV 等处理，在纯氧条件下，PaO2FiO2 lt; 100 > 600 mmHg；通气频率 > 35 次/min 时，pH < 7.2 > 30 cm H2O；年纪 < 65 岁；机械通气时刻 < 7～10d；无抗凝忌讳。
问题 10：体外 CO2 铲除技能是否能够运用于重症成人 ARDS 患者？
引荐定见：重症 ARDS 患者现在不宜惯例运用体外 CO2 铲除技能（UG，中级依据质量）。
问题布景：尽管肺保护性通气战略能显着改进 ARDS 患者的临床转归，但有研讨显现 33% 重症 ARDS 患者在小潮气量通气时肺安排亦会呈现过度充气和肺部炎性反响水平显着增高的现象。
为削减此类患者 VALI 的发作，有必要进一步下降潮气量或吸气压，即选用「超保护性通气战略」，其首要内容包含超小潮气量（≤ 4 ml/kg，一般在 2～4 ml/kg）通气、渠道压 ≤ 20～25 cmH2O 和高 PEEP 保持肺泡复张等，一起联用体外 CO2铲除技能（ECCO2R）应对严峻的 CO2潴留。
临床施行：由研讨可知，现在依据暂不能支撑该技能在临床中的惯例运用。关于中重度 ARDS 患者，体外 CO2铲除技能或许会添加 28d/60d 内的无通气辅佐时刻，但仍需大规模的临床研讨进一步证明。
问题 11：HFOV 是否能够运用于重症成人 ARDS 患者？
引荐定见：主张 ARDS 患者机械通气时不该惯例选用 HFOV（弱引荐，中级依据质量）。
问题布景：HFOV 是一种彻底迥异于传统机械通气的呼吸支撑方法，气道内气体在设定的均匀气道压力水平上进行高频振动，然后发作小于解剖死腔的潮气量（1～4 ml/kg）和高通气频率（3～15 Hz，即 180～900 次/min）。在理论上，HFOV 是一种抱负的肺保护性通气战略，经过较高的均匀气道压继续保持肺泡敞开，改进氧合；一起因其潮气量很小能防止肺泡过度牵张，减轻 VALI 的发作。
临床施行：由数据可知，HFOV 未能改进 ARDS 病死率，而且或许会添加其相关并发症的发作，因而，HFOV 现在不能惯例运用于 ARDS 患者。尽管如此，大都研讨均显现 HFOV 能显着下降难治性低氧血症的发作，因而，关于有丰厚经历的单位，HFOV 仍能够作为 ARDS 患者呈现难治性低氧血症的补救办法。在临床施行中，为改进 HFOV 医治作用和下降其相关并发症的发作应留意以下几点：
（1）患者挑选：ARDS 患者病因很杂乱，肺部损害程度也不一致，因而，不同患者对 HFOV 医治或许会存在不一样的反响。
（2）参数设置：现在关于最佳的 HFOV 参数设置尚无统一规范，但前期研讨提示 HFOV 应防止较高的均匀气道压（尽量 < 30 cm H2O，一起尽量添加振动频率 > 7 Hz），削减循环按捺和肺泡过度充气。
（3）测验联合运用其他通气战略（如俯卧位和 RM 等）以期发挥其叠加效应来改进临床作用，但关于此方面的临床研讨还较少。
（4）留意紧密监测 HFOV 相关并发症的发作，若有条件可进行右心功用的监测。一旦发现 HFOV 无效或病况恶化，应立即改换为其他通气方法。
问题 12：吸入 NO 医治是否能够运用于重症成人 ARDS 患者？
引荐定见：主张 ARDS 患者不该惯例运用吸入 NO 医治（弱引荐，中级依据质量）。
问题布景：吸入 NO 因能挑选性地扩张肺血管和改进通气血流比而常运用于 ARDS 患者以纠正低氧血症。尽管吸入 NO 能显着改进生理学方针，但对临床转归的影响仍不清晰。
临床施行：由数据可知，吸入 NO 医治未能改进 ARDS 患者病死率，而且添加患者肾损害发作危险，医疗费用较高，因而，吸入 NO 医治不能惯例用于 ARDS 患者。但在临床实践中，吸入 NO 能显着改进患者氧合，关于临床运用吸入 NO 经历丰厚的单位可将其作为重症 ARDS 患者难治性低氧血症的补救办法。
引证本文：中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组. 急性呼吸困顿归纳征患者机械通气攻略 (试行) [J]. 中华医学杂志,2016,96( 6 ): 404-424. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.06.002
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