值夜班是每位医师的必修课，也是提高临床才能的重要环节。扑朔迷离的神经体系和不可捉摸的神经病学使得不少年青医师望而生畏，在夜班时不免有些忐忑不安。
神经科值勤无论是病房仍是急诊，总是忙忙碌碌，再接再励，很难有休憩的时分。突发状况层出不穷，电话铃声此伏彼起。「喂，值勤医师，0701 床体温 39℃」，「喂，值勤医师，2202 床抽搐了」，「喂，值勤医师，1003 床头痛」。面临如此纷乱的患者主诉，应该怎么从容应对？
厚实的大内科功底、全面的神经病学常识储藏、处变不惊的杰出心态是成功处理值勤时各种状况的三要素。
与其他科室有所不同，神经科医师值勤，不只要处理内科方面的症状，更多的时分还要处理神经专科相关问题。今日，咱们先来简略整理下神经科夜班经常见大内科急症与应对战略，下次咱们再接着聊专科状况。有一点有必要着重，对住院患者而言，新呈现的急症一定要当心原发病改变的或许。
发热
机体在致热原或各种原因效果下引起体温调理中枢功用妨碍时，体温升高超出正常规模（口温 ≥ 37.3℃，耳温 ≥ 37.7℃），即为发热。
1. 常见病因辨别
感染性发热
各种病原体引起的部分或全身感染，均可呈现发热。对神经科医师而言，除了神经体系感染外，因为瘫痪或认识妨碍的患者较多，他们长时刻卧床，身上留置各种导管，还需特别警觉肺部感染、尿路感染以及导管感染。
非感染性发热
（1）中枢性高热：为发热的罕见原因，但在神经科病房需求点考虑。多因为下丘脑、脑干及上颈髓病变或危害所造成的，常见于脑出血、大面积脑梗死、蛛网下腔出血、癫痫、脑水肿、脑外伤等。
（2）自主神经功用紊乱：多为低热，常伴有自主神经功用紊乱的其他体现。
（3）药物所造成的发热：一些抗生素，抗过敏药物等均可引起药物热，神经科医师还需警觉抗精力病药物引起的恶性归纳征。
（4）其他疾病：如甲状腺功用亢进、结缔组织疾病等。
2. 病史收集
（1）了解患者原发疾病（本次入住神经科的首要病因）。
（2）回忆最近一段时刻的体温，以判别发热继续时刻与程度。
（3）调查发热的随同症状与体征。
（4）问询病前传患病触摸史、宠物触摸史、作业史和旅行史等。
（5）把握患者近阶段的用药和导管留置状况。
3. 体格查看
生命体征评价，心肺听诊，腹部触诊，神经体系查体（特别是脑膜影响征），仔细查看皮肤（特别是留置导管部位）有无破溃、脓肿、皮疹等。
4. 辅佐查看
血常规、C 反响蛋白、降钙素原、血培育、尿常规、痰涂片、导管培育、脑脊液化验、胸部 CT 等，依据不同状况进行挑选。
5. 处理准则
（1）对因医治；
（2）物理降温（冰敷，酒精擦浴等）；
（3）退热药物（吲哚美辛栓塞肛，对乙酰氨基酚口服，复方氨林巴比妥肌注等）；
（4）热退汗出或许导致血容量缺乏，必要时恰当补液；
（5）避免盲目运用抗生素；
（6）必要时相关科室会诊。
厌恶吐逆
厌恶是一种可引起吐逆激动的上腹部不适感，常伴有迷走神经振奋症状。吐逆是胃或部分小肠内容物经食管从口腔内排出的现象，两者均为杂乱的反射动作。
1. 常见病因辨别
中枢性吐逆：颅内感染或颅脑外伤，脑血管疾病，癫痫（特别是继续状况），前庭功用妨碍，药物与中毒，全身疾病（如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等引起脑水肿、颅内压升高）
反射性吐逆：咽喉部影响，消化体系疾病（炎症、溃疡、梗阻等），其他疾病（如心肌梗死、青光眼等）
神经性吐逆：功用性吐逆，神经性厌食等。
2. 病史收集
（1）了解患者原发疾病（本次入住神经科的首要病因）。
（2）回忆厌恶吐逆的病程，症状呈现的时刻和吐逆物的性状。
（3）调查厌恶吐逆的随同症状与体征。
（4）问询患者既往史，个人史（喝酒，毒物触摸）和月经史等。
（5）把握患者近阶段的用药状况。
3. 体格查看
生命体征评价，判别有无休克、窒息等需求紧迫抢救的状况，要点行腹部和神经体系查体（包含眼底查看）。
4. 辅佐查看
血常规、肝肾功用、电解质、血糖、淀粉酶、尿 HCG、腹部超声与平片、脑脊液化验、心电图等，依据不同状况进行挑选。
5. 处理准则
（1）对因医治；
（2）禁食，必要时胃肠减压；
（3）对症止吐：甲氧氯普胺，异丙嗪；
（4）避免误吸，警觉剧烈吐逆引起的消化道出血；
（5）吐逆导致电解质紊乱，代谢性碱中毒和血容量缺乏等，应及时补液并守时复查相关目标；
（6）必要时相关科室会诊。
血压升高
首要体现为体循环动脉缩短期和（或）舒张期血压升高。高血压与脑血管病的联系非常亲近。
1. 缺血性卒中患者的血压办理
约 70% 的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因首要包含：病前存在高血压、痛苦、厌恶吐逆、颅内压增高、认识含糊、焦虑、卒中后应激状况等。
《我国急性缺血性脑卒中诊治攻略 2014》引荐定见如下：
（1）预备溶栓者，血压应操控在缩短压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。
（2）缺血性脑卒中后 24 h 内血压升高的患者应慎重处理。应先处理严峻焦虑、痛苦、厌恶吐逆及颅内压增高级状况。血压继续升高，缩短压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg，或伴有严峻心功用不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压医治，并紧密调查血压改变。可选用拉贝洛尔、尼卡地相等静脉药物，避免运用引起血压急剧下降的药物。
（3）卒中后若病况安稳，血压继续 ≥ 140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后康复运用发病前服用的降压药物或开端发动降压医治。
2. 脑出血患者的血压办理
脑出血患者常常呈现血压显着升高，且升高起伏一般超越缺血性脑卒中患者，并与逝世、残疾、血肿扩展、神经功用恶化等危险添加相关。与缺血性卒中不同，脑出血着重前期强化降压。
归纳《我国脑出血诊治攻略（2014）》和《自发性脑出血确诊医治我国多学科专家一致》的引荐定见如下：
（1）当急性脑出血患者缩短压>220 mmHg 时，应活跃运用静脉降压药物下降血压；当患者缩短压>180 mmHg 时，可运用静脉降压药物操控血压，依据患者临床体现调整降压速度，160/90 mmHg 可作为参阅的降压目标值。
（2）关于缩短压在 150~220 mmHg 和无急性降压医治禁忌证的脑出血患者，急性期缩短压降至 140 mmHg 是安全的，且能有用改进功用结局。静脉快速降压药物可挑选乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。
（3）在降压医治期间应紧密调查血压水平的改变，每隔 5~15 分钟进行 1 次血压监测。为了避免过度降压导致脑灌注压缺乏，可在入院时高血压基础上每日降压 15%~20%，这种散布阶梯式的降压办法可供参阅。
3. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的血压办理
普遍认为，应予以有用操控动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生后到动脉瘤阻塞前的急性高血压，但没有限制血压操控的详细数值。可以选用多种经静脉给予的药物。尼卡地平较拉贝洛尔和硝普钠的降压效果陡峭。
美国心脏/卒中协会 2012 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的医治攻略引荐定见如下：
（1）在动脉瘤性蛛网膜下腔出血呈现症状至动脉瘤阻塞之前，有必要运用药物操控血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的危险和保持脑灌注压之间的联系。
（2）没有断定可以下降再出血危险的血压水平，可是将缩短压降至 160 mmHg 以下是合理的。
4. 其他神经体系疾病患者呈现血压升高
大都患者自身罹患原发性高血压，在疾病急性期应激效果下呈现血压动摇，一般经过调整口服药物剂量和联合用药来操控，可参阅高血压诊治相关攻略。如呈现高血压急症（一般超越 180/120 mmHg），应给予静脉制剂快速降压。需求留意的是，颅内压升高的高血压急症患者，不能挑选直接添加脑血流量的药物，例如硝酸甘油、肼屈嗪禁用，硝普钠慎用。
呼吸困难
患者片面感觉空气缺乏或呼吸吃力，客观上体现为呼吸运动用力，严峻时呈现张口或安坐呼吸、鼻翼摇动、发绀、辅佐呼吸肌参加呼吸运动，并伴有呼吸频率、深度和节律的反常。患者常表述为「胸闷」、「憋气」、「气短」、「气喘」、「接不上气」等。可伴有低氧血症、二氧化碳潴留、酸碱平衡失谐和电解质紊乱。
1. 常见病因辨别
（1）呼吸体系：包含大气道（异物、肿瘤、过敏等），小气道（缓慢阻塞性肺疾病、哮喘、气道痉挛等），肺本质（感染、肿瘤等），肺血管（肺栓塞 [长时刻卧床，有血液高凝危险的住院患者需高度警觉]、肺动脉高压等），胸膜（胸腔积液、气胸等）病变；神经科医师还需特别留意神经-肌肉疾病（重症肌无力、吉兰-巴雷归纳征、高位脊髓病变、运动神经元病、周期性麻木，多发性肌炎等）累及呼吸肌所导致的呼吸困难。某些药物（肌松剂，氨基糖苷类抗生素，克林霉素等）也可导致呼吸肌麻木。
（2）循环体系：心功用不全，心包填塞，心肌缺血，心律失常等。
（3）神经精力体系：颅脑疾患累及呼吸中枢，癔症发生，焦虑等导致过度通气归纳征.
（4）血液体系：贫血等。
（5）中毒与代谢紊乱：酸中毒，有机磷，苯二氮卓类，一氧化碳等中毒。
（6）其他：腹腔张力增高，如腹水肠梗阻，肥壮，妊娠等。
2. 病史收集
（1）清晰患者原发疾病（本次入住神经科的首要病因）。
（2）重视随同症状与体征。
（3）问询患者既往疾病史。
（4）了解有无诱因，有无重复发生，有无过敏原触摸以及有无毒物触摸。
（5）把握患者近阶段的用药状况。
3. 体格查看
生命体征评价（包含氧饱和度），留意认识水平，要点行心肺查体。
4. 辅佐查看
血气剖析，D-二聚体，心肌酶谱，血生化，血常规，心电图，脑钠肽（BNP），胸片等，依据不同状况进行挑选。
5. 处理准则
（1）确保呼吸道晓畅，必要时气管插管或气管切开，并辅佐呼吸，守时吸痰；
（2）给氧，监测氧饱和度应在 90% 以上；
（3）树立静脉通路，防备和操控呼吸道感染；
（4）纠正酸碱平衡失谐和电解质紊乱；
（5）对因医治；
（6）必要时相关科室会诊。
参阅文献
1. 吴东，李骥主编：北京协和医院住院医师手册，公民卫生出书社，2012 年第 1 版
2. 万学红，陈红主编：临床确诊学，公民卫生出书社，2015 年第 3 版
3. 贾建平，陈生弟主编：神经病学，公民卫生出书社，2013 年第 7 版
4. 王伟，杨明山主编：神经科急症医学，公民卫生出书社，2014 年第 1 版
5. 李永秋主译：神经急症，天津科技翻译出书有限公司，2015 年第 1 版
6. 中华医学会神经病学分会. 我国急性缺血性脑卒中诊治攻略 2014. 中华神经科杂志.2015 年第 4 期
7. 中华医学会神经病学分会. 我国脑出血诊治攻略（2014）. 中华神经科杂志.2015 年第 6 期
8. 中华医学会神经外科学分会等. 自发性脑出血确诊医治我国多学科专家一致. 中华神经外科杂志.2015 年第 12 期
9. 孙澎，范存刚，张庆俊. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的医治攻略（ASA/AHA2012 版）（上）. 我国脑血管病杂志.2013 年第 4 期
10. 孙澎，范存刚，张庆俊. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的医治攻略（ASA/AHA2012 版）（下）. 我国脑血管病杂志.2013 年第 4 期
