近期美国胃肠病学会（ACG）在 Am J Gastroenterology 杂志在线发布了成人住院患者养分医治的临床攻略，全面临多个方面的首要问题给出了引荐定见，从而使临床养分医治有章可循。
该攻略方针人群为成年住院患者（下文中「患者」均指此），包括一般病房及 ICU 患者，不能经口摄食，住院时刻超越 3 天。消化内镜医师因为具有的专业知识及相关技能，成为养分支撑团队中的重要一员。
恰当的养分医治有助于调理及改进患者对疾病、伤口及手术的代谢/免疫反响，是医治的根底。养分医治带给患者的获益取决于疾病的严峻程度、基线养分情况及养分医治计划等。养分机遇、途径、计划、喂饲办法、耐受性均是影响作用的要素，也是本攻略要点重视的内容。
专家委员会检索 EM，Pubmed，Medline，Cochrane 数据库、Google 专业文献等，选用 GRADE 体系对文献根据等级进行分级，共分为：高、中等、低、极低 4 级，引荐等级分为：激烈、条件性 2 级（详见表 1）。文中「特别养分医治」是指经过肠内养分设备进行肠内养分（EN）或经过深静脉进行肠外养分（PN）；「规范医治」是指一般静脉输液，但无 EN 及 PN，可经口进食。
前史回忆
现代临床养分始于 1966 年的全胃肠外养分（TPN），尔后 20 年发展迅速，其首要方针是坚持体重、氮平衡、避免养分不良。但相关 RCT、Meta 剖析标明：除了肠衰竭、重度养分不良，肠外养分（PN）对临床预后并无价值，乃至有害。1990 时代今后，研讨转向肠内养分（EN），医治方针也转向肠道完整性、免疫调理、下调炎性反响。
EN 的好处已有很多研讨支撑：在感染发生率、住院时刻、死亡率等多个方面，EN 优于 PN 及规范医治。前期运用 EN 优于晚期运用。动物实验证明 EN 有助于坚持肠道完整性、坚持肠道益生菌、削减肠-肺轴炎症、保护肠黏膜相关淋巴安排、减轻全身炎症反响。
临床医师早在 80 多年前就知道到了养分不良对临床医治作用的负面影响。但对「养分不良」却一向很难界说和知道。
最近一个多学科的世界委员会将养分不良分为 3 种类型，并知道到炎症在养分情况中的重要作用：1. 饥饿相关的养分不良，一起缺少热量及蛋白质，很少有或没有炎症。例如神经性厌食症；2. 缓慢疾病相关养分不良，伴有低度炎症反响，例如 COPD、肿瘤及肥壮症；3. 急性病相关养分不良，伴高度炎症反响，如烧伤、脓毒症等。
近年来，又选用「养分危险」这个更简单界说的术语。养分危险取决于疾病严峻程度及不良的养分情况两方面。具有养分高危险的患者是指在医院条件下最需求养分医治并有望在活跃的肠道喂养后有临床预后改进的患者。
表 1 ACG 临床养分医治攻略引荐项目
问题 1. 哪些患者需求特别养分医治？应采纳何种途径（EN、PN）？
1. EN 应当在入院患者存在养分高危险并无法坚持正常的经口进食时当即开端。（惯例引荐，低等级根据）
2. EN 与 PN 比较，对需求特别养分医治的患者，假如没有 EN 的禁忌证，应首选 EN。（惯例引荐，低等级根据）
3. 处于养分低危险的患者，若养分情况好，并估计 5～7 天内能够康复自主进食者，则不需求特别养分医治。（惯例引荐，极低等级根据）
4. PN 仅适用于特别情况，如 EN 不可行或不能供给满足的能量与蛋白。（惯例引荐，极低等级根据）
问题 2. 在特别养分医治前怎么对患者进行评价？怎么断定能量与蛋白需求量？
5. 在特别养分医治前，对养分危险应进行评价。可运用 NRS-2002 或 NUTRIC 评分体系对一切估计自主进食缺乏患者进行评分。（惯例引荐，极低等级根据）
6a. 应对养分医治的相关要素进行客观评价，这将影响养分医治计划的规划与履行。（惯例引荐，极低等级根据）
6b. 应避免运用「传统的」养分方针（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、人体丈量）。（惯例引荐，极低等级根据）
6c. 感染与炎症的代替方针也不该用于养分评价。（惯例引荐，极低等级根据）
7a. 应断定热量需求量，并用于断定养分医治方针。（惯例引荐，极低等级根据）
7b. 应选用下列办法之一断定热量需求量：
直接热力计法（惯例引荐，极低等级根据）；简易体重方程法（惯例引荐，极低等级根据）；已发布的猜测方程法（惯例引荐，极低等级根据）
8. 除热量外应独自断定蛋白质需求量，并对蛋白供给量进行动态评价。（惯例引荐，极低等级根据）
问题 3. 怎么进行胃肠道置管，怎么断定在胃肠哪段进行养分液输注？
9a. 对患者进行 EN 时应首要挑选鼻胃管或口胃管。（惯例引荐，极低等级根据）
9b. 开端喂养前应先经过放射学断定养分管方位（除非运用电磁传感器引导的养分管）。不要求定时进行放射学查看断定方位，除非呈现吐逆、干呕、反刍、咳嗽等或许构成移位的情况，或已呈现显着移位。（惯例引荐，极低等级根据）
10a. 只要当胃内喂养无法耐受或存在较高反流误吸危险时，才考虑运用幽门后养分管。（激烈引荐，中-高等级根据）
10b. 需求一起进行胃内招引/减压与空肠养分的患者可运用双腔鼻-空肠管，或一起运用胃造瘘管及空肠造瘘管。（惯例引荐，极低等级根据）
11. 当胃轻瘫和缓慢胰腺炎需求长时刻肠内养分时应置入空肠造瘘管。（惯例引荐，极低等级根据）
12. 估计肠内养分需求 4 周以上时，应经胃或经肠途径置入经皮肠内养分设备。（惯例引荐，极低等级根据）
13. 经皮胃造瘘应挑选胃窦部位，当患者不能耐受胃内养分时便于改为胃空肠管养分。（惯例引荐，极低等级根据）
14. 对养分管移位危险较高的患者，在置管时应采纳活跃办法，应确保置管方位。（惯例引荐，极低等级根据）
问题 4. EN 的机遇、剂量及养分配方怎么断定？
15. 对不能进食的养分高危患者，应在入院后 24～48 小时内开端 EN。（惯例引荐，低等级根据）
16a. 虽然前期 EN 应在 24～48 小时内给予，但到达方针量的时刻不断定。假如能够耐受，应当在 48～72 小时内到达方针量。（惯例引荐，极低等级根据）
16b. 如耐受欠安，喂养应在 5～7 天内慎重到达方针量。（惯例引荐，极低等级根据）
17. 以下 3 种情况可进行低剂量喂养以代替足量喂养：
急性肺损害/急性呼吸困顿（激烈引荐，高等级根据）
肥壮、BMI＞30（惯例引荐，极低等级根据）
在养分医治第 1 周内转为 PN（惯例引荐，低等级根据）
18a. 需求 EN 的患者应当惯例运用规范全养分配方或高蛋白规范配方。（惯例引荐，极低等级根据）
18b. 进行了外科大手术或入住外科 ICU 患者应惯例运用包括精氨酸及Ω-3 鱼油的免疫批改配方。（惯例引荐，极低等级根据）
18c. 入住内科 ICU 的患者惯例不运用包括精氨酸及Ω-3 鱼油的免疫批改配方。（惯例引荐，极低等级根据）
问题 5. EN 时怎么评价耐受性与是否足量？
19a. 住院的 EN 患者应当每日进行体格查看。（惯例引荐，极低等级根据）
19b. 进行 EN 的患者应当监测以确保取得方针热量、弥补前期的热量亏欠，避免不恰当地中止 EN。（惯例引荐，极低等级根据）
20. 对再喂养综合征高危险患者，应当在 3～4 地利刻内逐步进步喂养量到方针值，一起仔细监测电解质及血容量情况。（惯例引荐，极低等级根据）
21a. 肠内喂养战略应当用于需求养分医治的住院患者。（激烈引荐，中-高等级根据）
21b. 应当运用承认有用的喂养战略，如根据容量的战略。（惯例引荐，极低等级根据）
22. 胃剩余容量不该当被用于 EN 患者的惯例监测方针。（惯例引荐，极低等级根据）
23a. EN 患者应当评价误吸危险。（惯例引荐，极低等级根据）
23b. 具有误吸高危险的患者应当采纳下列办法减小危险：
运用促动力药（惯例引荐，低等级根据）；下移养分管方位（激烈引荐，中-高等级根据）；改为继续滴注（惯例引荐，极低等级根据）；运用氯己定清洁口腔，每日三次（惯例引荐，极低等级根据）
24a. EN 患者呈现腹泻，应进行评价以断定病因及处理办法。（惯例引荐，极低等级根据）
24b. EN 患者呈现腹泻，应当选用下列 3 种处理计划之一：
运用可发酵、可溶纤维素做为规范 EN 配方的辅佐添加成份（惯例引荐，极低等级根据）；
运用市售混合纤维素（可溶及不可溶）配方（惯例引荐，低等级根据）；
开端短肽/MCT 油脂配方（惯例引荐，极低等级根据）
问题 6. 怎么评价及处理 EN 的并发症？
25. 经皮肠道置管处应每日查看，并运用中性番笕及清水坚持洁净，坚持外垫的正常方位。（惯例引荐，极低等级根据）
26a. 避免养分管阻塞对 EN 成功非常重要，这需求每次喂养及注药后用水冲刷。（惯例引荐，极低等级根据）
26b. 当管腔阻塞，灌水无效时，应运用含胰酶制剂的碳酸氢钠溶液冲刷。（惯例引荐，极低等级根据）
26c. 假如仍不成功，在替换养分管之前应先试用机械设备疏通导管。（惯例引荐，极低等级根据）
27a. 假如新置入的经皮胃造瘘管（＜7～10 天）被患者不小心拨出，应当即在内镜室或放射操作间经过内镜或放射学办法在腹壁原方位处转入新管。（惯例引荐，极低等级根据）
27b. 假如已放置一段时刻（＞7～10 天）的经皮造瘘管脱出，因已部分构成窦道，应当即运用相同口径的养分管盲法刺进，以避免窦道闭合。在这种情况下，应先放射定位后再开端喂养，以防置管方位不妥。（惯例引荐，极低等级根据）
28a. 假如患者病情恶化，造瘘口周围漏液量/引流量添加，应进行评价以断定病因和恰当的处理办法。（惯例引荐，极低等级根据）
28b. 经皮胃造瘘口周围漏时，不能经过替换更大口径的养分管处理。（惯例引荐，极低等级根据）
29. 经皮肠养分管已有显着真菌定植、结构完整性受损时，应当令替换。（惯例引荐，极低等级根据）
问题 7. 对住院患者应何时及怎么运用 PN？
30a. 假如前期 EN 不适宜，且患者养分危险低，不该进行特别养分医治，在住院第 1 周内应中止 PN。（惯例引荐，极低等级根据）
30b. 假如患者存在养分高危险，且不合适 EN，则应当当即给予 PN。（激烈引荐，中等根据）
31. 弥补性 PN 只要在 EN 进行 7～10 天之后，由 EN 供给热量及蛋白质达不到需求量的 60% 时才予考虑。EN 进行缺乏 7～10 天就给予弥补性 PN 不能改进预后并或许对患者有害。（激烈引荐，中等根据）
32. 对承受 PN 的患者，开端 7～10 天可考虑轻度供给缺乏（只供给 80% 能量需求和彻底的蛋白供给），之后再将能量供给添加至方针值。（惯例引荐，低等级根据）
33. 不该运用外周 PN，因其可导致 PN 运用不妥，静脉炎高危险，并一般导致养分医治缺乏。（惯例引荐，极低等级根据）
34a. PN 患者能够 EN 时应逐步转化，跟着 EN 的耐受进步、喂养量添加，应逐步削减 PN 量至停用，以防养分过量。（惯例引荐，极低等级根据）
34b. 当 EN 供给＞60% 的能量及蛋白质需求时可中止 PN。（惯例引荐，极低等级根据）
问题 8. 患者处于临终期是否需求特别养分医治？
35a. 临终期患者是否需求放置胃造瘘管由患者及家族自行决议，虽然养分医治对改进预后作用甚微。（惯例引荐，极低等级根据）
35b. 不管预后怎么，行胃造瘘术取决于树立胃肠通路并进行 EN 是否契合患方需求。哪怕仅仅为了改进生计质量、便利喂养喂水及服药，便于将患者从医院转至离家近的组织，均能够考虑进行为皮胃造瘘术。（惯例引荐，极低等级根据）
36. 在临终情况下并不要求医师进行养分医治，因为一旦开端就很难决议中止（所以并不逼迫医师供给无根据的医治）。（惯例引荐，极低等级根据）
37a. 假如晚期肿瘤患者要求，可经胃肠道供给养分医治。（惯例引荐，极低等级根据）
37b. 此种情况下供给 PN 只会发生有害结果，应严厉禁用。（惯例引荐，极低等级根据）
38. 假如医师因为道德方面的原因此很难对某个临终患者进行处理，他能够将患者转介给具有相同资质并情愿接手医治的其他医师。（惯例引荐，极低等级根据）
