肾前性急性肾危害（AKI）时因为肾脏有用灌注缺少，往往需求进行补液医治。脓毒症休克所造成的的危重AKI还需求很多的液体复苏以满意全身重要脏器的有用灌注。长久以来，0.9%生理盐水（NS）是临床医师补液的首选，可是富含氯离子的NS在动物和健康志愿者中均会引起不良的病理生理效应，而在运用平衡盐晶体液后却没有调查到这些改变。
小规模的对照试验或许因为存在Ⅱ类过错，没能证明平衡盐晶体液较NS的临床结局获益。还没有大规模随机试验来比较NS和平衡盐晶体液的临床预后。因而来自英国的Lobo和Awad对富含氯离子的NS是否应该被平衡盐晶体液所替代来作为液体复苏的首要办法用于防备肾前性AKI而打开文献温习，相关总述宣布于2014年12月的KI杂志上。
0.9%生理盐水和平衡盐晶体液在动物中的试验研讨
在狗，猪，大鼠等动物模型中进行的研讨发现：（1）灌注很多NS后会发作高氯血症，动脉PH值下降，酸中毒。（2）在出血性休克和脓毒症休克的动物模型中，运用NS进行液体复苏的效应劣于平衡盐晶体液，首要表现为：到达相同复苏效应所需的液体量更多，存在高氯性酸中毒和稀释性凝血功用障碍，生存率较差（或许与严峻的酸中毒引起呼吸心跳骤停的前期逝世有关）。（3）NS诱导的酸中毒呈剂量依赖性的升高了循环中白介素-6（IL-6），肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和IL-10等炎症因子的浓度。
0.9%生理盐水对机体酸碱平衡的影响
已发现在健康志愿者中很多灌注NS与继续的酸中毒和推迟排尿有关，但在灌注了等量的Hartmann's液后没有这些改变，Hartmann's液较NS第一次排尿的时刻更快，尿量和尿钠分泌更多。在健康志愿者中进一步的研讨证明：NS灌注后缓慢的排尿反响发作在显着继续的高氯血症的状况下。
在择期妇科手术的患者中研讨了随机分配至NS组或Hartmann's液组的效应。成果发现：NS组PH值（7.41降至7.28），血清[HCO3-]（23.5mmol/L降至18.4mmol/L）和阴离子空隙（AG:16.2mmol/L降至11.2mmol/L）均显着下降，伴随着血清[Cl-]在NS灌注的开始2h内升高（104mmol/L-115mmol/L）。尽管PH，血清[HCO3-]和[Cl-]在灌注Hartmann’s液后没有显着性改变，可是AG显着下降（15.2mmol/L降至12.1mmol/L）。这项研讨中证明晰患者的高氯性酸中毒是伴随着NS灌注而发作的。
在一项30例承受外科手术的患者的研讨中，随机分配至NS组或Plasma-Lyte组。承受NS的患者与承受Plasma-Lyte的患者比较，[Cl-]显着升高（△[Cl-]+6.9 vs +0.6mmol/L），[HCO3-]下降（△[HCO3-]-4.0 vs -0.7mmol/L），碱缺失添加（△碱剩下BE-5.0 vs -1.2mmol/L）。因为在健康志愿者中灌注NS后，血清[HCO3-]的下降常在1-2mmol/L范围内，因而，灌注NS后酸中毒发作的机制或许用Stewart假设能更好的解说。
过多的0.9%生理盐水和高氯血症对肾脏的影响
Drummer等人发现在急性灌注NS后，人体需求大约2天来康复正常的钠和水平衡，肾脏来历的动脉的钠尿肽宗族成员（尿扩张素）和肾素-血管严峻素-醛固酮体系（RAAS）或许参加了对此灌注的长时刻的肾脏反响。现在最新的一项研讨相同提示NS灌注后盐和水的分泌对RAAS是独立缓慢继续的按捺。与NS比较，灌注Hartmann's液后更强的利尿效应或许部分由其较低的渗透性和抗利尿激素分泌水平下降来解说。
Veech着重当很多NS灌注后，肾脏缓慢的分泌过多的氯负荷。在动物试验中，继续的肾血管缩短与高氯血症有关。Cl-诱导的血管缩短好像是肾血管特异性的，而且Cl-对肾血流量和GFR的调理能够超越高渗对肾脏血液循环的影响。其他动物试验提示K+诱导的肾血管直径下降依赖于对细胞外Cl-添加的反响。此外，在生理性升高的浓度范围内，Cl-导致了严峻的肾血管缩短。
最近还说明晰细密斑对入球血管供给管-球反应和导致GFR改变的信号通路的的效果。肾小管[Cl-]添加会使Cl-进入细密斑处细胞中，经过Cl-通道使基底膜外侧去极化，导致腺苷从细密斑处开释，经过其A1受体发作入球小动脉的缩短并为入球小动脉阻力添加和GFR下降供给信号，导致尿量和钠分泌削减。
健康志愿者的人体试验显现注入NS后安排空隙的液体潴留较注入平衡盐晶体液更显着，而且这一液体潴留与尿量削减有关。这或许导致肾脏体积相对更多的增大。肾脏囊内压添加或许会下降肾内小动脉的压力梯度，对下降的血流速度或许有额定影响。此外，正如外周水肿相同，很多NS灌注后所导致的安排间液液体超负荷相同也能发作内脏的水肿，肠段拉伸导致腹压添加，腹水，乃至腹腔室隔综合征，这些将进一步危害肾脏和胃肠道功用。
0.9%生理盐水和平衡盐晶体液在外科或危重症患者中的临床研讨
尽管人体研讨现已证明NS灌注会导致高氯性代谢性酸中毒，对肾功用有危害，但直至最近都没有确凿的依据证明运用NS会导致患者的不良结局，运用平衡盐晶体液具有较好的临床结局。在一篇相对近期宣布的总述中作者评论到“好像存在一些与NS运用有关的副效果，可是或许因为缺少量据，到现在为止这些都没有转化成临床上重要的结局”。因而现在临床上大部分医师仍较多首选NS进行液体医治。
在曩昔的几年中，有少量研讨提示了NS较平衡盐晶体液导致更多的不良事情，具有更差的临床结局。有两项随机对照双盲的临床试验（样本量分别是66例和51例）在围手术期比较了NS和RL的效应，成果均显现运用NS较运用RL导致更多不良事情（高钾血症，高氯性代谢性酸中毒，较低的术后4h尿量和24h肌酐铲除率）等。
因为这些研讨都在相对较小样本量的患者中进行，很或许缺少临床结局检测目标的差异性，如术后并发症或住院天数长度，这或许代表了Ⅱ类过错。后续又进行了些患者样本量相对较大的研讨。
最近大型的调查性研讨提示NS的高[Cl-]或许导致不良事情。手术当天，在2788位仅承受NS补液和926位仅承受平衡盐晶体液补液的阅历较大开腹手术的成人患者中进行了一项倾向性匹配研讨。成果显现未校对的住院逝世率（5.6% vs 2.9%）和发作并发症的患者百分比（33.7% vs 23%）在NS组显着高于平衡盐晶体液组。NS组患者较平衡盐晶体液组患者更多需求输血，更多发作感染的并发症，而且需求透析的或许性添加4.8倍。
最近一项敞开标签的前瞻性次序研讨为在危重症患者中施行限氯的液体战略供给了进一步的支撑。这项研讨中，患者次序进入ICU（30%是择期手术后的患者），760例患者承受传统的含氯丰厚的液体医治（0.9%NaCl，4%琥珀酰明胶溶液或4%白蛋白溶液），773例患者承受限氯的医治（Hartmann's液，Plasma-Lyte 148或20%白蛋白溶液）。校对稠浊要素后，限氯组患者AKI发作率和需求RRT的份额下降，但在住院逝世率或住院/ICU逗留天数方面没有差异。
一项在围手术期血清[Cl-]和肾功用正常的22,851例外科手术患者中进行的研讨发现：术后急性高氯血症（血[Cl-]>110mmol/L）的发作率是22%。在4955例术后高氯血症的患者中，4266例（85%）患者与平等数量的术后正常[Cl-]的患者进行了倾向性匹配。与术后正常[Cl-]的患者比较，高氯血症的患者术后30天逝世的危险添加（3.0% vs 1.9%），中位住院时刻较长（7.0天 vs 6.3天），更容易发作术后肾功用不全（界说为GFR下降>25%以上，12.9% vs 9.2%）。
平衡盐晶体液和血清钾离子浓度
因为平衡盐晶体液含钾，传统观念以为在呈现高钾血症或有发作高钾血症潜在危险的状况时（如糖尿病酮症酸中毒或横纹肌溶解症）忌讳运用。可是，平衡盐晶体液中钾离子最大浓度不过是5mmol/L，在液体灌注医治后即敏捷被细胞外液所稀释。这就不太或许导致血清钾浓度显着的升高，最近在横纹肌溶解症，糖尿病酮症酸中毒，霍乱腹泻导致脱水以及急性胰腺炎的患者中进行的4项小型研讨也证明晰这一观念。此4项研讨中血钾浓度均无显着改变，没有报导高钾血症的不良事情。
总结
这篇全面的文献总述显现在动物试验和健康志愿者的人体试验中，0.9%NS既不“正常”也不“生理”，高[Cl-]引起了许多病理生理改变，尤其是对肾功用有影响，而在灌注平衡盐晶体液后没有发现这些改变。小型的随机临床试验现已显现由NS所导致的高氯性酸中毒在患者中相同可见，但当与平衡盐晶体液比较时，或许因为Ⅱ类过错，这一点并未转化成决议临床预后的一个要素。
其它的小型研讨显现在或许估计发作高钾血症的状况下运用含钾的平衡盐晶体液是安全的。可是有必要紧记在这种状况下的依据力度不是很强，在呈现高钾血症时运用平衡盐晶体液还需求大型的研讨加以证明后才干进行广泛的引荐。
从最近比较0.9%NS和平衡盐晶体液对外科患者和危重病患者临床预后不良影响的大型倾向匹配的行列研讨中正开释出激烈的信号：0.9%NS导致的首要不良事情有高氯血症和AKI发作率添加，需求RRT的份额添加，资源使用的添加；病理性高氯血症与术后逝世率添加有关。可是现在还没有依据级别为A级的大规模随机临床试验来比较0.9%NS和平衡盐晶体液。
必需记住有些平衡盐晶体液如Hartmann's液和乳酸林格氏液（RL）是低渗的，因为有导致脑水肿的倾向，或许不适合用于神经外科手术和头部危害的患者。平衡盐晶体液不适合碱中毒和低氯血症患者（如严峻的吐逆）的液体复苏，在这种状况下0.9%sNS或许是适宜的液体挑选。
含有阴离子的新式平衡盐晶体液，如葡糖酸，乙酸和苹果酸，这些物质的生理效应和潜在的不良反响还未被充沛说明，因而必需记住不存在“完美的”的晶体液。
可是在现在文献的基础上，有满足的依据提示平衡盐晶体液比0.9%NS愈加生理性，对肾功用危害较小，或许具有更好的临床预后。因而，咱们主张平衡盐晶体液应该替代如0.9%NS般富含氯的晶体液作为液体复苏的“支柱”来防备肾前性AKI。
