美国纽约蒙蒂菲奥里医学中心消化内科的 Ho 等报导了 1 例很有意思的病例,文章在线发表于近期的 Gastroenterology 杂志上,先来一睹为快。
病例介绍
患者为 50 岁男性,西班牙籍,因「腹痛、胸闷、胸痛 3 天」入院,偶有咳嗽、咳痰,曩昔 6 月中重复腹痛,伴体重下降。病程中患者无发热、盗汗、吞咽困难、吐逆、腹泻等不适。既往有吸烟史、缓慢阻塞性肺疾病、缓慢胰腺炎、充血性心力衰竭及重复发生的深静脉血栓,目前行抗凝医治。
入院时查体:体温 36.5℃,血压 90/58 mmHg,心率 89 次/分,呼吸 24 次/分,血氧饱和度 90%(面罩吸氧 15L/min),左肺呼吸音消失、叩诊浊音,胸片提示左边许多胸腔积液、右侧少数胸腔积液、充血性心力衰竭、心影增大呈球状(图 A)。实验室查看:白细胞计数 19000/ul(正常值 4000-11000),BNP 1100pg/ml(正常<450),肝功用、肌钙蛋白、脂肪酶未见异常。
图 A. 胸部正位片示双侧胸腔积液,以右侧为著,伴有心衰、心影增大
左边胸腔穿刺引流出 2L 污浊液体后,患者病况显着好转,复查胸片提示左边胸腔积液量显着削减(图 B)。考虑为肺炎旁积液或许,予经验性抗感染医治。心脏彩超提示射血分数正常、少数心包积液、左边胸腔内可见包块,压榨左心房(图 C)。胸部 CT 平扫提示中纵隔包块自上腹部延伸至隆突下(图 D)。
图 B. 胸腔穿刺后复查胸部正位片示胸腔积液量显着削减
图 C. 心脏彩超提示少数心包积液、左边胸腔内肿块,压榨左心房
图 D. 胸部 CT 提示纵隔包块的方位
那么,你的确诊是什么?
病例剖析
胸腔积液化验示脂肪酶高达 22000 U/L,淀粉酶> 7500 U/L,高度置疑「胰胸腔瘘」。因而,予完善全腹部增强 CT,成果示胰头部外生性分叶状、囊性包块,巨细约 18x10x9 cm,向上延伸至纵隔,并与胰头部有一细管相通,因为包块压榨左心房导致肝淤血及中等量腹水(如图 E)。
图 E. 全腹部增强 CT 可见胰头部包块,向上延伸至纵隔,与胰管相交通
医治上,行 ERCP 引导下括约肌切开术并行胆管支架置入,胰管造影显现胰头部胰管开裂,有一长约 8 cm 瘘管与假性囊肿相通。行球囊扩张后,置入 7-Fr、15 cm 塑料支架(图 F),患者临床症状逐步缓解,8 周后复查 CT 示胰腺囊肿消失(图 G),移除支架。
图 F. 置入胆囊支架及瘘管支架
图 G. 8 周后复查腹部 CT 示胰腺囊肿消失
因为胰管硬化或损坏、胰腺渗出、坏死等,急缓慢胰腺炎可并发胰腺假性囊肿,有时可累及接近器官,如肝脏、脾脏,但是延伸至纵隔非常稀有,胰腺假性囊肿向后决裂至腹膜后空隙,经过膈肌裂孔可进入纵隔,导致纵隔假性囊肿(MP)。
CT 或 MRI 可显现病变部位、体积及其是否与胰管相通。磁共振胰胆管显像(MRCP)、ERCP 均可显现胰管狭隘或中止。若辨别确诊困难,可经食管行细针穿刺,但需结合患者病史及 CT 体现。
大部分患者体现为呼吸困难、吞咽困难、体重下降、胸痛、腹痛、后背痛。虽然胸腔积液在 MP 患者中非常常见,但最常识趣制为继发于囊肿周围炎症引起的淋巴管梗阻,与本例的「胰胸腔瘘」天壤之别,CT 可确诊。MP 自愈稀有,医治非常困难,依据患者的临床症状、病变部位、体积等决议,可经内镜、经皮肤或经手术引流,但复发常见。
保存医治如严厉约束饮食、弥补胰酶及戒酒适用于一切稳定时患者,有研讨标明,盐酸溴己新、生长抑素类似物亦有用。
微创医治可使许多患者防止手术医治。若囊肿体积巨大,CT 引导下囊肿穿刺术是最佳挑选;若囊肿与胃、十二指肠毗连,超声内镜引导下引流为首选。若囊肿与胰管交通,可经过 ERCP 行支架置入术。当囊肿呈现感染、梗阻、决裂或出血时,则需行手术医治。