肱骨近端骨折是临床常见骨折，美国亚特兰大市的Scott D. Pennington医师介绍了运用确定钢板医治肱骨近端骨折的5点主张，宣布在2014年近期的Am J Orthop杂志上，现全文翻译如下。
肱骨近端骨折是晚年第三常见骨折，在复位和固定医治中存在诸多困难。新的手术办法和确定钢板技能在医治杂乱的肱骨近端骨折时能够取得杰出的效果。
大多数的肱骨近端骨折是无移位的或轻度移位安稳性骨折，能够经过非手术办法进行医治。关于轻度移位的肱骨近端骨折，严格管理下的保存医治也能够取得超越80%的优良率。关于移位性肱骨近端骨折，存在多种固定办法，包含：缝扎固定、经皮穿针固定、非确定钢板、髓内钉和确定髓内钉等。每种固定办法均有不同的并发症，因而关于肱骨近端骨折现在还没有任何一种医治办法能够称为是医治的金规范。近期的一些短期和中期研讨标明确定钢板能够有用医治肱骨近端骨折。
因为生物学和生物力学方面的原因，手术医治移位性肱骨近端骨折十分具有应战性。骨折块遭到附着在其上的肌肉的牵拉构成移位。多种要素影响骨折块构成骨折变形，骨折的形状会决议了骨折移位程度。肱主干遭到胸大肌的强力牵拉向内移位并内旋，在肱骨外科颈部位构成典型的外翻和向前成角变形。大结节遭到冈上肌和冈下肌的牵拉向后向内移位，依据大结节骨折部位不同乃至能够呈现向上移位。某些三部分骨折，假如大结节部位没有骨折，肩胛下肌的牵拉则会构成肱骨头内旋。和下肢骨折不同，肱骨简单遭到前臂的重力效果影响，构成骨折端的别离。
肱骨近端血运丰厚但一起又简单遭到损害。旋肱前动脉是腋动脉的分支，末梢分支构成弓形动脉，从肱二头肌肌腱沟部位发出给前方肱骨头供给血供。旋肱后动脉则只供给肱骨头后下方一小部分区域。旋肱前动脉的血供占到肱骨头整个血供的三分之二，近期的研讨标明内侧骨膜关于肱骨头的血供十分重要。假如肱骨头的首要供血血管或内侧骨膜遭到严峻损害，那么即便骨折被结实的固定，也简单呈现肱骨头缺血性坏死。在手术中假如血供被进一步损坏则会加大呈现肱骨头缺血性坏死的或许。
晚年人群骨质疏松的发作率不断上升直接导致肱骨近端骨折的发作率也在升高。骨质疏松会对内固定的安稳性构成影响。肱主干部位的固定相对牢靠，在骨质较差的患者中，能够还运用较长的钢板。可是关于肱骨头关节面骨折块而言，螺钉一旦穿出关节面时必将严峻损害关节盂，因而不能进行双皮质固定。医治肱骨近端骨折时，近端的骨块一直是最难处理的部分。
肱骨近端骨折的抱负内固定物要能够在不进一步损害软弱的血供的状况下中和一切肌腱的牵拉力，在无法双皮质固定的状况下取得安稳的固定。关节周围确定钢板的规划进步了骨科医师处理肱骨近端骨折的才能。
外科医师在医治需求切开复位内固定的肱骨近端骨折时会用到各种不同的内固定器械。据文献报导，越来越多的医师运用锚钉、确定钢板、确定髓内钉或经皮固定；而钢丝和单纯的缝合固定、非确定髓内钉、传统钢板、非确定钢板的运用率在下降。人工肱骨头置换的效果要取决于大结节骨块的愈合状况，其效果并不牢靠。反式肩关节假体可用于晚年严峻损坏的三部分和四部分骨折，尤其是既往存在肩袖功用不全的患者。在本文所评论的确定钢板一般被用于Neer分型的二部分外科颈骨折和三部分、四部分骨折。经皮克氏针固定和确定髓内钉也从前能够成功医治上述类型骨折。
在本文中，咱们首要介绍运用确定钢板时的几点技能主张以最大的进步手术医治效果。
一．确定钢板添加了肱骨近端骨折切开复位内固定医治的适应症
以往，关于某些肱骨近端骨折，因为牵拉变形应力许多、血供软弱易损、骨质不良等原因，往往呈现医治效果欠安。加压钢板、经皮克氏针、髓内钉都从前被引荐用于骨质较佳的移位性二部分外科颈骨折和三部分骨折患者，例如那些年纪小于65岁，没有骨质疏松危险要素如长时间服用皮质类固醇激素的患者。骨质疏松骨质不良会构成经皮克氏针固定后因为操纵力不行而呈现克氏针移位。髓内钉固守时骨折近端肱骨头的固定是一个首要难题。
传统的加压钢板是经过螺钉将钢板和骨骼揉捏在一起发作固定效果。该设备经过螺钉将骨块拉向钢板，可是会损坏钢板下方骨质的骨膜血供。假如骨质状况不良，因为螺钉和钢板之间不存在咬合确定联系，简单呈现螺钉松动。一起因为没有视点安稳性，不能对立比如肩袖牵拉在内的旋转变形应力的影响（图1A ，1B）。
图1 A传统加压钢板医治的肱骨近端骨折，肱骨头外翻陷落 B 髓内钉固定医治后呈现内翻陷落和内固定松动
与此相反，确定钢板所运用的螺钉钉尾带有螺纹，能够和钢板之间进行“确定”，螺钉和钢板之间构成固定的视点。确定钢板具有视点安稳性，不需求对钢板和骨骼之间进行加压，能够维护钢板下骨膜。一般将螺钉依照发散或集聚的办法进行固定，不只仅是螺钉螺纹周围的骨质而是螺钉固定区域下的一切的骨质都能够对立牵拉应力。
从前有两种特别的骨折类型被认为是很难经过内固定进行医治，它们是骨质不良的晚年3部分骨折和干骺端严峻损坏的4部分紧缩性骨折。当骨折内固定失利时，既往引荐的医治办法是人工肱骨头假体置换，可是人工肱骨头假体置换的临床效果并不牢靠，常常呈现肩关节以下的前臂功用遭到影响。与此相反，确定钢板在医治上述类型骨折时取得了杰出的骨折愈合率。咱们从前运用确定钢板医治长时间服用糖皮质激素保持医治的类风湿关节炎患者，也没有呈现内固定失利（图2 A 2B）。
图2 A 损坏性肱骨近端3部分骨折 B运用确定钢板医治骨折解剖对位并愈合
二．经过胸三角肌入路能够安全有用的进行手术
胸三角肌入路是肩部的规范“主力”入路，外科医师十分了解。在医治肱骨近端骨折时，具有许多优势。首要，该入路不需求去解剖任何一个血管结构，因而不会损坏血供进一步影响骨折愈合。其次，也没有损坏三角肌起点或止点，不会削弱三角肌肌力。终究，不会对腋神经构成威胁，而运用劈三角肌入路时常常需求留意防止腋神经损害。
胸三角肌入路需求面临的一个首要应战是该入路首要露出肱主干前侧，而确定钢板则必需求被放置在肱二头肌肌腱沟外侧。发作骨折今后，无法经过旋转主干来操控肱骨头骨块。可是咱们能够经过粗线缝扎牵引来操控肱骨近端骨块，将缝线穿过肩胛下肌和冈下肌来旋转肱骨近端。在医治三部分、四部分骨折的时分，将缝合后的冈下肌向内侧牵拉有助于复位骨折。
当骨折近端复位成功并暂时缝扎今后，经过缝线将冈下肌向内牵拉能够使肱骨近端内旋然后暴露大结节外侧，医师就能够很轻松的将钢板放置于肱二头肌肌腱沟外侧（图3）。咱们一般运用5号织造聚酯缝线缝合肌腱，并组织一个帮手在手术台对侧进行牵引。钢板能够直接放在缝线外表，在完结钢板的终究固定今后，能够去除缝线，或与肩胛下肌进行捆扎加强巨细结节骨块的固定效果。
图3 运用粗的织造聚酯缝线缝合牵拉使肱骨近端内旋，医师能够很轻松的将钢板放置于肱二头肌肌腱沟外侧的肱骨外侧
三．在钢板固定前必需完结骨折复位
和加压螺钉相反，确定螺钉没有辅佐骨折复位的效果。在运用确定钢板时，咱们需求独自运用一枚加压螺钉。当完结确定钢板与肱骨骨折近端的固定之后，咱们在肱主干部位经过钢板置入一枚加压螺钉使肱主干部位和肱骨头部位骨折端加压。除此之外，其他螺钉均选用确定螺钉。在置入钢板前，必需对一切的骨折块包含巨细结节骨科和肱骨头骨块进行复位和暂时固定。常用的三种复位技能包含：杠杆、纠正旋转, 和撬拨举高。
二部分外科颈骨折--杠杆
大部分的二部分外科颈骨折因为胸大肌的牵拉构成肱主干向前向内移位，能够进行直接复位。需求留意的是二部本分翻紧缩型骨折，严峻成角变形导致大结节相对杰出导致碰击并约束关节活动。关于该类安稳性骨折，假如骨折没有复位的状况下进行钢板固定，对患者并没有优点。在不广泛切开软组织的状况下进行骨折复位是一个难题。
关于内翻紧缩型外科颈骨折，能够先将钢板螺钉固定在肱骨头和巨细结节的适宜方位，然后经过钢板的杠杆撬拨效果使肱骨头和肱主干进行复位（图4A,4B）。经过术前X线片和术中透视评价肱骨头和肱主干之间的成角状况。在肱骨头部位发散置入至少5枚确定螺钉充沛固定今后，将钢板当作“撬棍”来撬拨肱骨头将肱骨头和肱主干复位。在肱主干上先运用一枚加压螺钉固定能够帮忙复位，然后运用确定螺钉固定主干。
图4 内翻紧缩型二部分骨折。A 先将钢板和近端肱骨头骨折块固定 B然后运用钢板将肱骨头相对肱主干进行撬拨复位
三部分骨折—纠正旋转
发作三部分肱骨近端骨折时，大结节一般和包含肱骨头及其附着的小结节骨块之间存在移位。肩胛下肌的强壮的牵拉力使肱骨头骨折块内旋，肩袖牵拉则使大结节向后向内移位。该类型的骨折损坏程度不同，但必需“纠正旋转”移位。用较粗的缝线在冈下肌和肩胛下肌止点部位进行缝扎牵引，将大结节骨块向内、小结节骨块向外进行牵拉复位（图5A，5B）。
透视查看骨折复位状况，进行同种异体松质骨移植来康复重建大结节的正常概括。依照Gerber等人介绍的办法将缝线进行8字绑缚暂时固定巨细结节，一般运用5号的织造聚酯缝合线或2号的FiberWire缝线。再次透视查看骨折状况。现在已将三部分骨折变成二部分骨折。不需求运用克氏针。依照之前描绘的办法将钢板经缝线外表直接放于肱骨近端骨折块上，然后进行肱骨头部位螺钉的固定。
图5 三部分的肱骨近端骨折，运用缝线牵拉纠正骨折块旋转并将巨细结节骨折块进行复位
紧缩型四部分骨折--撬拨举高
正如其称号所示，发作紧缩型四部分骨折时，肱骨头被紧缩低于主干，颈-干角90°，巨细结节向外移位。和三部分骨折相似，巨细结节之间的骨折线坐落肱二头肌肌腱沟后方。因为干骺端骨质严峻损坏，必需将肱骨头从骨折端向上牵拉进行复位。当肱骨头骨块复位后，运用韧带复位办法将巨细结节进行复位。不要暴露盂肱关节囊。运用该办法时需求确保内侧支撑带不要被损坏。但该办法并不太适宜那些非陷落型骨折，该类骨折肱骨头骨块相对内侧肱骨距向内移位超越6mm。
无缺的内侧柱不只能够为撬拨肱骨头进步安稳的支点，有利于重建正常的颈-干角，并且也是肱骨头血供的一个重要来历，在大结节移位的状况下有利于下降肱骨头缺血性坏死的危险。该复位技能的一个要害步骤是要将小结节骨块充沛复位至肱骨头。能够用手指经过骨折端直接接触小结节骨科并进行复位。经过透视承认骨折复位状况。在肱骨头紧缩的区域会存在空泛，必需进行植骨来支撑肱骨头和巨细结节。完结骨移植今后，依照3部分骨折的处理办法运用缝线将巨细结节8字捆扎暂时固定（图6A-6C）。然后放置钢板，将近端骨折块和肱主干固定在一起。
图6紧缩型四部分骨折。A 撬拨肱骨头骨块B 植骨填充骨残缺 C 置入钢板螺钉
四．植骨关于切开复位内固定医治肱骨近端骨折的成功十分要害
不同类型的肱骨近端骨折都伴有骨折端损坏。在充沛纠正骨折移位后，常常存在骨质残缺，而骨质残缺会削弱内固定物的全体强度并添加内固定物所受应力。内侧肱骨距损坏一般发作在二部分和三部分骨折中。而紧缩型四部分骨折在复位后肱骨头和巨细结节部位也存在很多的骨质残缺。假如内侧肱骨距没有被很好的修正重建，那么肩袖发作的强壮内翻牵引力会构成骨折内翻陷落。紧缩型四部分骨折复位后假如在干骺端没有进行植骨，那么肩袖发作的联合应力也同样会构成肱骨头外翻陷落。医治失利的体现包含螺钉从肱骨头穿出或钢板开裂。
在既往前期的文献报导中常常呈现上述内固定失利并发症，而在咱们惯例运用植骨医治的21例患者没有呈现内固定失利。绝大多数的移位性肱骨近端骨折其软组织状况相对无缺，答应进行植骨。因而，能够运用自体骨或包装无缺的异体松质骨进行植骨支撑，可是没有必要进行结构性植骨。
关于紧缩型二部分骨折，在将肱骨头骨块和肱主干进行复位前，能够经过骨折端在外科颈部位进行松质骨植骨，未损害的内侧骨膜和内侧支撑带能够将植骨块保持在适宜方位。关于三部分骨折，能够在绑缚巨细结节骨块前在大结节骨块和肱骨头部位进行植骨。紧缩性四部分骨折，经过巨细结节之间的骨折线对肱骨头空泛进行植骨填塞（图7），该办法和处理胫骨远端plafond骨折（译者注：即Pilon骨折）相似，植骨是为了支撑关节面。无缺的软组织包裹能够保持植骨块的方位并防止肱骨头陷落。
图7 经过巨细结节之间的骨折线进行植骨。一般该骨折线刚好坐落肱二头肌肌腱沟后方。
关于内侧肱骨距严峻损坏或严峻骨质疏松的患者，能够考虑运用髓内腓骨支撑植骨。经过细微修整，将腓骨塑形刺进肱骨近端髓腔中。将腓骨近端进行修整使之能够支撑肱骨头并且不影响骨折复位。髓腔内植入腓骨今后也能够增强螺钉钢板的固定效果。
上述一切植骨操作都不需求进行任何的软组织剥离，因而不会进一步的损害肱骨头血供。植骨手术能够进步全体固定的结构无缺性，削减内固定失利或螺钉切出的危险。
五．留意内侧肱骨距损坏和内翻变形
内翻陷落是切开复位确定钢板医治肱骨近端骨折的一个常见并发症。肩袖发作的内翻牵拉应力以及兼并的内侧肱骨距损坏一起导致内翻陷落和医治失利。防止呈现内翻陷落的办法包含：中和肩袖的拉力并修正重建内侧肱骨距。为了中和肩袖拉力，能够运用粗的不行吸收织造缝线将肌腱和肱骨近端钢板进行衔接。将冈上肌和冈下肌肌腱缝合绑缚在钢板上，该办法能够将肩袖发作的拉力绕过肱骨头而直接传导至钢板（图8）。
图8经过衔接肩袖肌腱和钢板将肩袖对肱骨近端发作的内翻牵引力进行中和
在损坏区域进行松质骨或皮质骨植骨是上面现已说到加强肱骨距支撑的办法。除此之外，还有一种在肱骨头下方和肱骨距部位以悬臂办法置入确定螺钉的办法，该办法尽管并不适宜一切患者，但关于肱骨内侧肱骨距严峻损坏的患者十分要害（图9）。
图9关于内侧肱骨距严峻损坏的患者，额定运用确定螺钉悬臂式固定支撑肱骨头内侧
定论
综上所述，确定钢板扩展了切开复位内固定医治肱骨近端骨折的手术适应症，它能够充沛的中和多种变形应力、即便骨折部位骨质不良也能供给满足的安稳，并且不会进一步损害肱骨头血供。晚年骨质较差的三部分骨折和紧缩型四部分骨折也可被归入切开复位内固定医治的手术适应症。经过胸三角肌入路进行手术不只安全并且舒适，削减了腋神经损害的危险。在肩袖肌腱部分进行缝合牵引帮忙旋转肱骨近端，便于将钢板放置在肱二头肌肌腱沟后方。
因为确定钢板不能像加压钢板相同帮忙复位骨折，因而运用确定钢板时需求医师采纳适宜骨折类型的技巧进行复位。在这里介绍的三种办法包含：杠杆（二部本分翻紧缩型骨折）、纠正旋转（三部分骨折）、撬拨举高（四部分紧缩型骨折）。
植骨关于手术的成功十分要害，能够修正重建无缺的软组织并供给骨质支撑防止呈现陷落。植骨过程中不需求进一步剥离软组织，经过骨折部位就能够进行植骨。关于内翻陷落这一常见并发症，能够运用植骨、放置特别螺钉、缝合接扎中和肩袖应力加强内侧肱骨距等办法来防止。本文所评论的准则和手术技巧能够帮忙外科医师医治杂乱的肱骨近端骨折，然后取得完美的骨折复位和固定，促进骨折愈合。
