【病例介绍】
现病史：
患者 34 岁女人，主因「接连皮疹半年，加剧伴发热 1 月」就诊于北京大学榜首医院风湿免疫科。患者半年前无诱因呈现眶周、双侧耳廓皮疹，伴瘙痒，抗过敏医治后皮疹衰退。4 月前患者再次呈现双手臂、手掌、胸背、双腿多发赤色皮疹，抗过敏医治无效。1 月前患者开端呈现发热，伴咽痛、干咳、皮疹增多，体温动摇在 38-39.5℃。
头孢抗感染医治作用欠安，并呈现双踝、双膝关节胀痛，查 WBC 23.8x109/L，NE% 73.2%，ESR 35 mm/h。给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 80 mg（接连 3 天）→40 mg（接连 2 天），患者体温康复正常，皮疹衰退，关节胀痛好转。
复查各项目标 ：
WBC 20.3→11.83x109/L，NE 74.8%，HGB 126→108 g/L，PLT 285→216x109/L，ALT 正常，AST 40 U/L，FIB-C 6.37 g/L，铁蛋白 3695.4→40000 ng/ml，PCT 0.09-0.26 ng/ml，ESR 38→46 mm/h，CRP 40.2→71.8 mg/L，ANA 1:100，抗 dsDNA 抗体，抗 CCP 抗体、RF 均为阴性，三次血培育及骨髓培育均无细菌成长，便找虫卵无反常，肺 CT 正常，UCG 未见瓣膜赘生物。
入院后给予倍他米松 6 mg Qd（接连 9 天），赛庚啶片、西替利嗪抗过敏，头孢西丁钠 2 g Q8 h 抗感染医治，塞来昔布止痛医治。第 3 天再次呈现重复发热、皮疹、关节胀痛、咽痛，最高体温 39.6℃，行骨穿：骨髓增生活泼，粒系占 71%，红系占 17%，余未见反常。
先后给予头孢西丁、头孢曲松、亚胺培南/西司他丁抗感染，仍重复发热。
停用激素及抗生素，予乐松 60 mg Tid 口服及对症医治，患者症状进一步加剧，体温最高 40.5℃，继续发热。查 WBC 7.29x109/L，NE% 49.3%，HGB 117 g/L，PLT 94x109/L，ALT 420-448 IU/L，ALB 27-28 g/L，ESR 17 mm/h。
患者自发病以来，精力、睡觉差，胃口下降，大小便较前削减，既往体健。
体格查看：
T 37.8℃，P 101 次/分，R 22 次/分，BP 89/56 mmHg。前胸及肩背部皮肤可见很多赤色皮疹，不杰出于皮面，可见很多抓痕。双侧颈部可及多发肿大淋巴结，约 0.5*0.5 cm，质软，无压痛，鸿沟清，活动度好。双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓点。心肺腹查体无反常。双侧踝关节、双手 MCP、PIP 关节肿胀，无发红及压痛，双下肢对称非可凹性水肿。
入院后进一步完善查看
【深度剖析】
初遇患者
初遇患者时，咱们看到的是这样的状况：青年女人，缓慢病程，急性加剧，表现为皮疹、关节炎、肝危害、多浆膜腔积液等多体系劳累，杰出的临床特征是高热、皮疹、关节炎。多种抗生素医治无效，大剂量激素起先有用，在医治过程中失效。
那么哪些疾病会表现为高热、皮疹、关节炎呢？
面临一个青年女人，咱们首要需求考虑结缔安排病。能够一起表现为高热、皮疹、关节炎的结缔安排病包含：体系性红斑狼疮、大动脉炎、ANCA 相关小血管炎、皮肌炎、脂膜炎，和成人 Still 病。
咱们逐一筛查：
1. 体系性红斑狼疮：ANA、抗 dsDNA、抗 ENA（-），补体正常，能够扫除。
2. 大动脉炎：查体双侧脉息对称，未闻及周围血管杂音，胸部 CT 及外周动脉彩超未见血管狭隘及动脉壁增厚，能够扫除。
3. ANCA 相关小血管炎：无肺、肾及神经体系劳累，ANCA（-），能够扫除。
4. 皮肌炎：无肌痛、肌无力症状，皮疹非皮肌炎特异性皮疹，肌酶正常，能够扫除。
5. 脂膜炎：无皮下结节及腹腔结节样病变，能够扫除。
6. 成人 Still 病：最常用的美国 Cush 规范为：必备条件：发热 ≥ 39℃；关节痛或关节炎；类风湿因子<1 : 80；抗核抗体<1 : 100；另需具有下列任何两项；血白细胞 ≥ 15×109/L；与发热随同的皮疹；胸膜炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴结肿大。
患者满足本病的确诊规范，但本病为扫除行确诊，需求在外感染性及肿瘤性疾病。
7. 除结缔安排病外，一些感染性疾病亦可形成高热、皮疹、关节炎，如：感染性心内膜炎、结核病、EBV 或 CMV 感染、真菌感染、寄生虫感染。进行相关筛查之后，均未发现上述感染的依据。
8. 恶性肿瘤：一些实体瘤副肿瘤综合征、血液体系肿瘤可表现为高热、皮疹、关节痛。但行肿瘤符号物筛查、包含 PET-CT 在内的各种印象学查看、骨髓穿刺及活检均为发现肿瘤依据。
扫除感染及肿瘤之后，患者成人 Still 病确诊清晰。
尽管确诊清晰了，但仍是有一些问题困扰着咱们：
1. 为什么 ESR 和 CRP 不平行，ESR 降到正常了，CRP 却依然居高不下？
2. 为什么血 WBC 降到正常了，发问却继续升高？
3. 最重要的是，成人 Still 病激素有用，为什么该患者使用了大剂量激素依然无效？
合理咱们面临这三个问题束手无策的时分，呈现了新的危机。
山重水复
一方面患者发热、皮疹的问题没有处理，另一方面又呈现了新的问题：血常规示三系呈进行性下降趋势：最低 WBC 3.3x109/L，HGB 76 g/L，PLT 9x109/L。
咱们调转方向，开端剖析三系下降的原因。
三系下降可能有两大方面的原因：生成削减和丢掉（损坏）增多。但咱们发现，患者血象中，中性粒细胞份额和网织红细胞都显着下降：NE% 15.5%，Ret% 0.22%。因而，咱们考虑，三系下降的原因为生成削减。而生成削减的原因又可考虑以下方面：
1. 造血质料缺乏：如巨幼细胞性贫血可表现为三系削减。但查血叶酸和 VitB12 浓度均正常，此原因可扫除。
2. 骨髓造血阻滞：如再生障碍性贫血或骨髓增生反常综合征。但骨髓穿刺及骨髓活检均示骨髓增生活泼，未见反常造血，能够扫除。
3. 反常的克隆性增生侵略正常骨髓安排：如白血病、淋巴瘤或骨髓瘤侵略骨髓。但骨髓穿刺及活检均未见相关依据，能够扫除。
此刻，咱们的思路又陷入了僵局，就在这时，咱们又有了新的发现。
山穷水尽
咱们发现患者的纤维蛋白原和甘油三酯继续下降，这与患者的活泼的炎症状况、低下的营养状况均不匹配。此刻，咱们结合印象学提示的脾大，想到了一个疾病：噬血细胞综合征。
咱们进一步查了 NK 细胞活性和 sCD25 浓度，成果显现：NK 细胞活性处于正常低限 18.26%(15.11-26.91%)，sCD25 浓度显着升高 29954 pg/ml（<6400）。
这一成果证明了咱们的猜测。
噬血细胞综合征兼并本身免疫性疾病时，被称为「巨噬细胞活化综合征」，所以，该患者终究的确诊确定为：成人 Still 病继发巨噬细胞活化综合征（MAS）。
MAS 的发病机制是 NK/CTL 细胞的功用缺点，形成 T 细胞及巨噬细胞反常活化，反常活化的巨噬细胞组成排泄很多炎症因子，形成「炎症因子风暴」，终究导致全身多个体系及安排的损害。
MAS 的一线医治是大剂量激素、环孢素 A 和丙种球蛋白，甲基强的松龙无效者可改为地塞米松，作用欠安者可考虑糖皮质激素冲击医治（甲基强的松龙 500-1000 mg/d，接连 3-5 天）。二线计划可选择 VP16 或生物制剂（TNFα拮抗剂或 IL-6 拮抗剂）。
清晰确诊后，咱们将糖皮质激素改为地塞米松 10 mg Qd，并加用了环孢素 A 口服。患者体温、血象、肝功用、纤维蛋白原、甘油三酯均逐步康复正常。
截止至今，患者随访 2 年，小剂量激素及环孢素保持医治，病况保持稳定。
痛定思痛
成人 Still 病兼并 MAS 并不罕见，份额高达 12-15%。而儿童 Still 病兼并 MAS 的份额则更高。MAS 能够发生于成人 Still 病的活动期或医治时的稳定时。
因为二者均可表现为高热、肝脾大、贫血、肝功反常、CRP 升高，往往给辨别确诊带来困难。但仔细观察，二者仍是有不同之处，为确诊供给思路。
成人 Still 病 WBC、PLT、纤维蛋白原、ESR 显着升高，而 MAS 则表现为 WBC、PLT、纤维蛋白原的下降，ESR 常常正常或仅轻度升高。别的，MAS 患者铁蛋白严峻升高，常常高达数万乃至数十万，也是辨别确诊的要害之一。
总归，成人 Still 病患者假如呈现两系或三系下降、大剂量激素医治作用欠安、纤维蛋白原下降、甘油三酯升高，需求考虑是否兼并了 MAS，及时有用的医治是抢救患者生命的要害。
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