肝脓肿 扑朔迷离的肝脓肿

通过：   今天上午，外科转来一个肝脓肿术后的患者，看到这个患者我想起了本年6月份时碰到的一个不典型的肝脓肿的晚年女人患者。那是一个86岁高龄的患者，由于“咳嗽、咳痰伴呼吸困难、发热1天”，入我院ICU，患者平常有缓慢咳嗽史，1996年行“阑尾切除术”。2000年6月患“十二指肠溃疡出血”，同年9月因“急性重症胰腺炎”和“粘连性肠梗阻”在我院医治后好转。体检：体温38.5℃，脉息130次/分，血压156/70mmHg，呼吸32次/分，血氧饱和度（SPO2）86%，精神不振，口唇发绀，桶状胸，双肺广泛痰鸣音、哮鸣音及湿啰音，腹软，无压痛，肠鸣音存在，血常规：白细胞33×109/L，中性91%，血气剖析：pH7.41，二氧化碳分压（Pco2）32mmHg，Po260mmHg（高流量给氧下）。   入院确诊考虑为重症肺炎并I型呼吸衰竭，给予无创辅佐通气，以及活泼抗感染、解痉平喘、加强器官功用支撑、活泼液体复苏、纠正内环境紊乱等处理后，患者症状曾一度有所缓解，SPo2100%(吸入氧浓度45%)，但随后患者病况加剧，呈现高热、气促加剧、心率快、血压高，伴畏寒、寒战等不适，体温最高达41℃，第2天，主任查房以为，患者为晚年女人，有缓慢支气管炎病史，这次发病是急性起病，以发热、咳嗽、咳痰伴气促、双肺干湿性啰音和血象高级呼吸道感染症状为首要体现，首要考虑肺部严峻感染，但要留意是否存在败血症及重症胰腺炎再发，但屡次查血淀粉酶不高，且腹部体征不显着，腹部B超只提示肝内胆管结石，结合患者肺部状况行胸部CT查看，入院后第4天患者仍气促，无痰，诉腹胀痛，无肛门排气，给予开塞露后可排出少数成形干便，但腹部体征除肠鸣音活泼和腹稍胀外无其他显着体征，血培育提示为肺炎克雷伯杆菌，而且提示肝肾功用受损，此刻败血症确诊清晰，主任以为感染灶首要在肺部或胆道，并加强了抗感染和器官功用支撑等医治，第5天老主任查房，发现胸部CT片上肝脏可见稍低密度影，细心查腹部：腹膨隆，未触及包快，肝脾肋下未触及，肝区扣击痛（±），肠鸣音活泼，考虑为肝脓肿，并导致多器官功用不全，后再次复查B超和行腹部增强CT提示为肝脓肿，老主任以为腹部症状体征体现不显着跟患者高龄对各种痛苦不灵敏以及被呼吸道严峻症状所掩盖，而且患者症状重，病况表达欠佳，腹部B超在肝脓肿前期难于查看出来，特别是床边超声，所以导致肝脓肿确诊延误，最终确诊：肝脓肿，败血症并多器官功用不全。其家人抛弃医治而逝世。   领会：   ①医务人员，特别是危重病医师，应该有过硬的体格查看身手，要对每一纤细体征保持警惕，这个患者跟着病况的开展腹部仍是呈现有细微体征，如肝区叩痛（±）、腹胀、肠鸣音活泼等。   ②不能过于依靠辅佐查看，不要离开了查看就不会当医师，应该勇于置疑、长于总结、勤于考虑，当临床与咱们自己的开端确诊不相符时，要及时调整自己的思想，如这个患者尽管开端呈现呼吸道为主的症状，但后来呈现腹胀、肛门中止排气等不完全肠梗阻的征象和肝区叩痛（±），肝功用受损、黄疸等，以及结合患者存在肝胆道结石，提示或许存在肝胆道体系的感染。   ③临床医师也要把握印象学常识，该患者的胸部CT提示的肝区低密度影细心看仍是能够看出的，这也是无意中做胸部CT发现的，也能够看出关于肝脓肿，CT仍是比超声灵敏，从这个病例也提示咱们应该细心获取患者的任何信息，并多交流，多评论，集我们的才智。   ④要留意晚年患者，特别是危重患者，这些患者常常机体对疾病的反响欠佳，使临床不典型，患者描绘病况又欠佳，形成确诊困难或误诊，但假如警惕性高和长于考虑，仍是有蛛丝马迹来帮忙确诊的。   本文摘自《住院医师日记2》