患者男性，61岁，汉族，主诉"连续发热伴咳嗽、咳痰14天"于2011-03-18收住入院。14d前患者受凉后呈现午后及夜间发热，体温动摇于37.1～37.8℃之间，于当地诊所给予"柴胡、安痛定"后降至正常，12d前再次发热，体温最高达41℃，伴咳嗽，咳黄白痰，发热前寒战，伴乏力，肌肉酸痛，厌恶，腹泻数次，为黄色稀水便，无胸痛及咯血，无盗汗，无腹痛，无关节痛苦。于北京昌平区医院查血惯例示:WBC3.89×109L-1，NE0.737，Plt8.60×1010L-1，胸片示双肺纹路增多紊乱，给予"痰热清、维生素C"后病况缓解不显着，遂来我院就诊。胸部CT示:双肺纹路增多紊乱，右上叶后段部分呈蜂窝网格样改动，双肺内多发斑片状高密度影，可见支气管扩张和肺大疱，提示有或许肺内感染；腹腔脏器彩超示:肝脏充满病变、门静脉高压、脾大；心电图示:窦性心动过速；血惯例示:WBC 3.28×109L-1，NE 0.899，Plt 6.60×1010L-1；尿惯例可见微量蛋白，WBC 1～2个/HP，RBC 5～7个/HP；Na+ 32.9mmol·L-1，K＋3.43mmol·L-1，Ca2+2.05mmol·L-1，白蛋白（Alb）41.1G·L-1，总胆红素（TBIL）45.9μmol·L-1，直接胆红素（DBIL）17.1μmol·L-1；血培育未见细菌及厌氧菌；红细胞沉降率25mm·h-1。考虑军团菌感染，给予莫昔沙星及美罗培南静脉点滴抗感染医治，患者症状缓解不显着，仍有发热，以下午及夜间发热多见，2d前换用头孢曲松钠、阿奇霉素抗感染，患者体温降至正常，为进一步诊治收入院。入院查体:T36.4℃，P68min-1，R19min-1，BP130/75mmHg。全身皮肤黏膜轻度黄染，可见杵状指。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。既往史:肝硬化26年，2008年于我院确诊为酒精性肝硬化，未规则服药医治，10年前行甲状腺腺瘤切除术，3年前因重症肺炎、ARDS在我院呼吸监护医治。
结合患者病史、症状、辅佐查看及对立菌药物的反响等，开始考虑军团菌感染或许性大。入院后持续给予阿奇霉素联合头孢曲松钠抗感染、盐酸氨溴索和多索茶碱化痰平喘以及枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊调理肠道菌群医治。
1 临床医治进程及药学效劳
1.1抗感染药物医治
患者入院后考虑军团菌肺炎确诊或许性大，给予阿奇霉素0.5g，静脉点滴，qd；联合头孢曲松钠2g，静脉点滴，qd抗感染医治；6d后，患者咳嗽、咳痰较前减轻，感染较前好转。2011-03-23患者感染三项报答嗜肺军团菌抗体IgM阳性，进一步证明军团菌肺炎确诊。于2011-03-24停用头孢曲松钠，改为阿奇霉素0.5g，静脉点滴，qd，联合莫昔沙星片0.4g，口服，qd联合医治。患者曾在入院前运用莫昔沙星抗感染，作用不显着，且阿奇霉素和莫昔沙星均具肝毒性，患者自身还患有酒精性肝硬化，为防止进一步肝危害，临床药师主张独自运用对军团菌作用较好的阿奇霉素抗感染医治。医生归纳考虑选用主张，于2011-03-25停用莫昔沙星，改为阿奇霉素0.5g，静脉点滴，qd独自医治。3d后，患者无咳嗽咳痰，无发热，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，辅佐查看血惯例根本正常，生化查看示乳酸脱氢酶（LDH）259U·L-1↑、转肽酶（GGT）96U·L-1↑、碱性磷酸酶（ALP）135U·L-1↑、总蛋白（TP）57.6G·L-1↓、Alb30.8G·L-1↓、肌酸激酶CK20U·L-1↓、白蛋白/球蛋白（A/G）1.15↓、直接胆红素（DBIL）7.1μmol·L-1↑。考虑患者病况好转，能够承受口服药物医治，于2011-03-28日出院并持续给予阿奇霉素片（希舒美）500mg，口服，qd抗感染医治。
临床药师提示，患者若在打针药物后呈现头晕、头痛、嗜睡、厌恶、吐逆、皮疹、瘙痒等不良反响，应及时奉告医生以调整用药并对症处理。出院后防止受凉，遵循医嘱服药，阿奇霉素片应整片吞服，可与食物一起服用，2周后复查胸片及肝肾功用以调整用药。
1.2腹泻的药物医治
患者在入院期间腹泻，为稀水便，考虑为肠道菌群失调，且患者使用的阿奇霉素也易引起腹泻，针对病况给予枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊（美常安）500mg，口服，tid医治调理肠道菌群失调。给予益生菌制剂后患者腹泻症状逐步改进。出院后持续给予枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊（美常安）500mg，口服，tid调理肠道菌群失调。临床药师提示患者枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊（美常安）为活菌制剂，应选用＜40℃的温开水送服，且与抗菌药物使用时刻应距离2h，不行嚼碎服用。出院后将药物保存于室温枯燥避光处，为了防止误服和确保质量，不要将本品放在其他容器中。
2 评论
2.1军团菌肺炎的发病和确诊
军团菌为一类革兰阴性需氧杆菌，是人类单核细胞和巨噬细胞的兼性胞内寄生菌，＞95%的军团菌病临床体现为肺炎，其间嗜肺军团菌是最常见病原体（占病例的85%～90%）。军团菌肺炎占需住院医治的社区取得性肺炎的1%～8%，占致死性医院内取得性肺炎的4%左右。军团菌肺炎潜伏期为2～10d，从发病到呈现症状的中位时刻是4d。临床体现多样化:典型患者亚急性发病，发热常高达39℃，呈弛张热，伴有大汗、畏寒、寒战、厌食、乏力和肌痛。肺部体现有咳嗽，呈非刺激性，伴少量非脓性痰；胸痛多呈胸膜炎性痛苦、咯血；呼吸困难一般不严峻。肺外体现可有神经体系症状如严峻头痛、知道含糊、嗜睡、定向力阻碍等，还可呈现厌恶、吐逆、腹泻，严峻者可呈现肾衰竭体现，亦有原因不明的低钾血症、低钠血症。印象学体现:胸部X线显现单叶或多叶改动较敏捷的片状暗影，50%发展为大叶性肺炎，1/3兼并胸腔积液，部分患者有肺脓肿和空泛。肺部实变体征和印象学改动能够随临床症状的改进而有所发展。肺部滋润暗影几周乃至几个月才彻底吸收。军团菌肺炎的病死率可高达3%～5%，多死于呼吸衰竭、多器官功用衰竭。
因为军团菌肺炎临床相对罕见，并且常以肺外体现为首发症状，临床医生对该病的知道缺乏，加之相关的确诊实验不完善，故军团病有或许被误诊或漏诊。国内有文献报导，15例军团菌肺炎被误诊为一般细菌性肺炎8例、结核性胸膜炎3例、滋润性肺结核1例、急性粒细胞缺乏症1例、糖尿病酮症酸中毒1例、急性肠炎1例。现在对军团菌肺炎的确诊首要靠实验室查看，包含细菌培育、尿抗原、血清抗体PCR检测等。呼吸道分泌物培育出嗜肺军团菌是确诊的金规范，但因为军团菌培育较为困难且患者常干咳无痰，所以临床上未能广泛开展。最近美国感染性疾病学会对社区取得性肺炎攻略主张对军团菌肺炎的确诊联合尿抗原检测及痰培育。而我国临床上现在仍以血清抗体检测为主。
2.2军团菌肺炎的药物医治
军团菌被肺泡巨噬细胞和血单核细胞吞噬后在吞噬体中繁衍，抱负的抗菌药物应在吞噬细胞内具有必定浓度并在呼吸道分泌物中有杰出穿透性。新式大环内酯类和喹诺酮类抗菌药物因可挑选性进入细胞体，故引荐为医治军团菌病的首选抗菌药物。利福平有较好的胞内胞外抗菌活性，近年研讨发现利福平抗军团菌的效能比红霉素强200倍，但易发作耐药性，因而临床上不引荐单药医治，仅在一些严峻的军团菌病例，特别是在免疫受损宿主，利福平可协同其他抗菌药物进行医治。大大都β-内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物不能穿透吞噬细胞胞膜，且大大都别离军团菌菌株发作β-内酰胺酶，即使有少量药物如亚胺培南、庆大霉素等具有耐酶及杰出的胞内抗菌活性，但因其抗菌活性显着低于大环内酯类、喹诺酮类和利福平等药物而很少使用。
军团菌肺炎经典医治药物首要是红霉素，其对细胞的穿透能力强。轻症1～2g·d-1，分4次口服，中重度患者开始5～7d静脉给药，2～4g·d-1，临床好转后改为口服，阶段2～3周，对并发空泛及化脓性病变者可适当延伸＞4周。依据病况可联合使用利福平或新喹诺酮类抗菌药物。但红霉素在胞内模型和动物体外实验中的活性较低，耐药菌株也在不断上升，其消化体系不良反响非常常见，高剂量还会呈现耳毒性，这种耳毒性大多在停药后可自行康复，可是关于肾功用不全患者可呈不行逆危害。新式大环内酯类抗菌药物阿奇霉素相对红霉素所引起的胃肠道反响、打针部位痛苦以及肝功用反常等不良反响均更细微且可逆。1994年Dorrel等报导了首例静脉用阿奇霉素成功治好红霉素与利福平联合医治失利的军团菌肺炎危重患者。因而现在阿奇霉素是值得推重的大环内酯类药物，其彻底能够替代红霉素，防止红霉素使用时因液体量添加及胃肠道和部分反响而导致的患者不耐受。克拉霉素、罗红霉素或多西环素亦可用于替代红霉素。阿奇霉素成人常用0.25g·d-1，首剂0.5g·d-1；也可0.5g·d-1，口服6d，停4d，再服6d；对重症患者可静脉滴注0.5g·d-1，连用5～7d或临床症状改进后改为口服，总阶段2～3周，免疫抑制患者用药时刻延伸（不少于3周）。患者一般在用药3～5d后体温康复正常、感觉显着好转。
嗜肺军团菌对喹诺酮类抗菌药物耐药现象比较罕见。2001年Jacques使用体外实验研讨了嗜肺军团菌对新式6-位脱氟喹诺酮抗菌剂BMS-284756（T-3811ME）灵敏性，发现BMS-284756比其他氟喹诺酮类和大环内脂类更有用，其90%最低抑菌浓度（MIC90）值在一切的受试药物中是最低的，并且一切的受试菌都对其灵敏。其他的受试药物首要有氟喹诺酮类（如左氟沙星、莫西沙星和环丙沙星）和大环内酯类（如红霉素、甲基红霉素和阿齐红霉素）等，并且一切喹诺酮类受试药物的作用要比大环内酯类受试药物好。对病况严峻、院内感染及免疫功用缺点的患者可首选喹诺酮类药物医治。关于承受移植的患者亦应选用此类药物，因大环内酯类抗生素可与免疫抑制药物发作反响，应防止使用。惯例剂量环丙沙星400mg·d-1，左氧氟沙星500mg·d-1，莫昔沙星400mg·d-1，阶段7～14d。利福平在与其他药物联用时，成人0.6～1.2g·d-1，分2次口服，重症患者可用利福霉素钠，1.0～1.5g·d-1，分2次静脉滴注。
关于病况严峻患者的联合用药，大环内酯类与喹诺酮类药联合、大环内酯类与利福霉素类联合、喹诺酮类与利福霉素类联合均可，但因为这些药物都具有必定的肝毒性，联用时应留意其对肝脏发作的不良反响。大都情况下轻症患者可口服用药，但有根底疾病的患者，确诊时病况或许较细微，在口服药物医治中有时病况会俄然恶化，并且军团菌病较常见的胃肠道功用失调会阻碍口服抗菌药物的作用，因而一般挑选肠道外给药。除抗菌医治外，也要及时对症医治如纠正低氧血症、酸碱及水电解质失衡，抗休克等，活跃医治并发症。
2.3用药剖析
本例晚年患者，入院时考虑是肺部感染，且军团菌感染或许性大，依据《社区取得性肺炎的确诊和医治攻略》中关于考虑有非典型病原菌感染的患者引荐选用:①第二代头孢菌素联用大环内酯类；②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药联用大环内酯类:③呼吸喹诺酮类。本例患者入院后给予阿奇霉素联合头孢曲松钠抗感染医治，既可掩盖非典型病原菌，也可掩盖引起社区取得性肺炎（CAP）常见的病原菌，为《社区取得性肺炎的确诊和医治攻略》引荐的医治计划之一。患者经抗感染药物医治后咳嗽、咳痰等症状较前好转。住院进程中经血清学查看证明该患者为军团菌感染后，停用头孢曲松钠，改为阿奇霉素联合莫昔沙星片医治。患者入院前曾用莫昔沙星医治，作用不显着，且其与阿奇霉素合用对肝脏的不良反响添加，患者自身又有酒精性肝硬化，故临床药师主张停用莫昔沙星，独自使用阿奇霉素医治。患者单用阿奇霉素后，病况操控较平稳。CAP医治攻略指出，军团菌感染较合理的阶段为10～21d，为稳固医治作用，防备复发，临床药师提示患者出院后持续口服阿奇霉素500mg，qd稳固医治。此外，本例患者患有酒精性肝硬化，入院时肝功用目标反常，而阿奇霉素首要经肝胆体系分泌，对肝脏有必定的危害，因而服用抗菌药物进程中应留意监测肝功用目标，必要时可加用抗炎、解毒、降黄类保肝药物或肝细胞膜保护剂，如葡醛内酯、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂胆碱等。留意合理使用保肝药物，防止运用不当反而添加肝脏担负。阿奇霉素抗菌谱广，易引起假膜性肠炎，患者入院时已存在肠道菌群失调，在医治进程除服用枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊调理肠道菌群外还要留意保持水、电解质平衡，需求时弥补蛋白质。患者经过10d的抗菌药物医治，一起加用益生菌制剂等药物对症医治，病况显着好转后出院。
2.4在院期间的药学监护
监测患者的临床用药体现，有无呈现头晕、头痛、嗜睡、厌恶、吐逆、皮疹、瘙痒等症状；定时进行实验室查看，监测患者的血惯例及肝肾功用；监测患者在添加药物种类时是否有存在药物相互作用；点评个体化给药的合理性，留意给药速度；确保药品质量；辅导患者正确服药。
3 小结
本病例为军团菌肺炎兼并腹泻及酒精性肝硬化的患者，针对病况先后给予患者大环内酯类、喹诺酮类等抗菌药物，并加用益生菌制剂调理肠道菌群。因为抗菌药物常发作肝危害和腹泻等不良反响，因而抗感染医治的药物选用，特别是关于患者兼并肝功用不全等其他疾病的抗菌药物合理使用，一直是临床重视的一个热门。临床药师在监测本病例的抗感染医治进程中，针对军团菌肺炎、肝功用不全以及肠道菌群失调等要害点查阅文献资料，剖析总结出合理的抗菌药物选用计划，并及时与医生交流，帮忙调整用药，进步医治水平，削减不良反响发作。临床药师还从用药办法、饮食起居等方面对患者进行教育，进步患者的依从性，进而进步作用。
经过参加药物医治进程，临床药师给医护人员供给药学信息效劳，并对患者进行用药方面的教育，给临床医疗质量带来了活跃影响。
