丁香园与人民军医出书社联合出书《内分泌科医师日志与点评》 诚募编委
【临床病例学习】
患者,女人,23岁。主因"怕热、多汗、心悸、体重减轻3月,咽痛伴发热7天"入院。患者3月前无显着诱因呈现怕热、多汗、心悸、体重减轻等症状,1月前于门诊确诊"甲状腺功用亢进症",口服"甲巯咪唑10mg,3/日;普萘洛尔10mg,3/日",一向未复查血常规及甲功。1周前呈现咽痛、发热,自服"头孢",作用欠安,症状加剧,伴胸闷、咳嗽、咳痰等症状,急诊入院。查体:体温39.7℃,脉息150次/分,呼吸26次/分,血压100/60mmHg;精力萎靡,急性病容;皮肤湿热;无显着眼突;咽红,双侧扁桃体Ⅲ°肿大,可见黄色脓苔;甲状腺Ⅰ°肿大,无压痛,未触及结节,未闻及血管杂音;心率150次/分,心音亢进;双下肺均可闻及湿性罗音;腹部触诊未查及显着反常;闭目平举双手,手颤阳性;水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征均阴性。生理反射存在,病理反射未引出。辅佐查看:WBC 0.84 ×109/L,中性粒细胞绝对值0.027×l09/L;甲状腺功用查看:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺激素(FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺激素(TT4)均增高,促甲状腺激素(TSH)减低;胸片:双肺感染;骨髓涂片:粒系增生显着低下、缺如,老练淋巴细胞相对多见,浆细胞多见,红系及巨核系大多正常,契合粒细胞缺少症。确诊:甲状腺功用亢进症,粒细胞缺少,急性化脓性扁桃体炎,肺部感染。人院后即停服甲巯咪唑;予以普萘洛尔(心得安)10mg,口服,3/日;选用高效、广谱抗生素;口服利血生、鲨肝醇一起加用重组人粒细胞集落刺激因子300ug,皮下注射,1/日;静脉给予地塞米松lOmg/日;以及物理降温、弥补维生素、纠正水电解质紊乱、抑酸护胃等医治。作用欠安。入院第3天死于感染及衰蝎。
【临床心得体会】
1. 在医治甲亢的"三剑客"中(抗甲亢药物、同位素、手术医治),口服抗甲亢药物因为效果切当,根本不会发作永久性甲减,一向是甲亢医治的干流之一,特别适用于症状不重、甲状腺轻度肿大、对甲减有顾忌的患者。
2. 任何事情具有"两面性",有阳光的一面,也总会有以背向阴的一面。关于抗甲亢药物来说,过敏、肝功危害、粒细胞减低是比较常见的,弄不好还会置人于死地。这个仅靠咱们医护人员注重还不行,一定要引起患者的注重,不要因一时的松懈而导致一世的惋惜。因而,在临床作业中一定要奉告口服抗甲亢药物的甲亢患者,在医治初期亲近监测白细胞、肝功,做好患者宣教作业,一旦呈现发热或咽痛、咳嗽等感染症状,应马上就诊,切不可麻痹大意。
3. 值得阐明的一点是两类首要的抗甲亢药物都可引起粒缺,并且有交叉性,与药物剂量不成比例。关于一种抗甲亢药物引起粒细胞削减或粒细胞缺少,一般不主张换用另一种抗甲状腺药物,如需换用也应稳重。关于不能准时复查血象、合并症多、依从性差的患者不主张口服抗甲亢药物。
4. 此外,粒缺一旦发作,医治一定要"抓住时机"、"重拳猛击",如停用抗甲亢药物要敏捷,运用抗生素要"强烈"等等。