前语：虽然现在有许多报导描绘过在经鼻蝶内镜术后重建中硬脑膜缝合的有用性和必要性，可是，关于经鼻蝶内镜下硬脑膜缝合修正办法尚没有得光临床上的评价。最近，来自日本筑波大学神经外科的 Hara 医师等对经鼻蝶内镜下结合运用黏膜瓣的硬脑膜缝合技能这一颅底修正办法是否削减脑脊液漏进行了临床评价，并将文章宣布在 World Neurosurgery 上。研讨样本为来自筑波大学医院 2010 年 6 月至 2015 年 5 月承受经鼻蝶内镜手术的 190 例患者。
现在，经鼻蝶内镜下手术现已广泛成为鞍区病变的首选医治，包含垂体腺瘤、脑膜瘤、脊索瘤、神经鞘瘤和颅咽管瘤等。相对于传统的开颅办法，在一些颅底肿瘤中，经鼻蝶内镜手术办法具有微侵袭和明晰全景视界的长处。但是，经鼻蝶内镜下手术的一大缺陷也尤为杰出，即术后脑脊液漏的高风险性，尤其是在经鼻蝶内镜下扩展入路中，颅底硬脑膜的闭合更是技能上的一大应战。
有报导称，在鞍结节脑膜瘤或颅咽管瘤患者中，术后脑脊液漏的发生率达到了 4.6%～40%。到现在为止，现已由各式各样的颅底残缺的闭合技能现已被报导，包含自体脂肪移植、硬脑膜缝合、筋膜移植、鼻中隔血管皮瓣（NSF）以及是否联合运用硬性资料支撑物。但是，上述办法的成功率在各类报导中各有不同，至今也没有建立起颅底闭合重建的统一标准。此外，防备性运用腰大池引流的放置也颇具争议。
现在，经鼻蝶内镜下常用的术中脑脊液漏分级为 KELLY 分级，即 0 级：未观察到脑脊液漏，通过 Valsalva 动作承认；1 级：细小渗漏但无显着鞍隔残缺，通过 Valsalva 动作承认；2 级：中等量脑脊液漏，有较显着的鞍隔残缺；3 级：呈现很多脑脊液漏及大的鞍隔残缺。
鼻中隔皮瓣（NSF）已被证实为防备术后脑脊液漏最牢靠的办法之一，并使得术后修正重建的成功率大幅度进步，但在经鼻蝶内镜扩展入路手术的高流量脑脊液漏患者中，只是运用鼻中隔血管皮瓣（NSF）仍然是不行的。因而，多层关闭运用筋膜或脂肪移植或硬性资料支撑物包裹鼻中隔血管皮瓣（NSF）仍被引荐联合运用。
有报导称在高流量脑脊液漏患者中，联合运用无缝合镶嵌移植和鼻中隔血管皮瓣（NSF）术后的脑脊液漏发生率达到了 5.7%，别的的一篇报导称运用硬性资料支撑的筋膜移植术后脑脊液漏发生率达到了 4.35%。
但是，硬性资料支撑物的运用也并不总是可完成的，例如硬性资料支撑物或许会引起感染或在长时间预后中阻止上皮的构成，或许一旦肿瘤复发，运用硬性支撑物（如钛网）将使得再次入路变得好不容易。
为此，Hara 医师等挑选硬脑膜缝合后嵌入脂肪移植或筋膜移植来替代硬性资料支撑物。而且，Hara 医师等依据术中脑脊液漏的分级拟定了一套颅底重建的标准化流程。术中脑脊液漏 1～2 级：自体脂肪移植，随后硬脑膜缝合并以蝶窦粘膜瓣掩盖。术中脑脊液漏 3 级：多层的镶嵌缝合和添补非缝合的筋膜移植并掩盖以鼻中隔血管皮瓣（NSF）。术中操作参照图 1、2、3。
图 1. 少数、中量脑脊液漏（等级 1 和 2）颅底修正办法。（A）蝶窦的粘膜瓣收成示意图。蝶窦中的距离被钻开今后，黏膜从蝶窦后壁剥离。剥离一般是从蝶窦的距离开端，然后被剥离的粘膜被放置远离方案颅底开放区。别的，至少有部分粘膜应与骨触摸，坚持血管供给。为了避免粘膜阻止后续手术进程，用止血纱放在粘膜颈侧杰出部位去暂时修正止血。（B）内窥镜图示全切一个无功能性垂体腺瘤后的鞍膈疝。少数脑脊液渗出的存在。（C）腹部脂肪移植放置在鞍内。（D）以 6-0 尼龙线在鞍底进行硬脑膜缝合，总共缝合 2 个点，每个点穿有 3 针（虚线显现如何将缝线）。（E）鞍底硬脑膜缝合示意图。（F）缝合后的硬脑膜和骨面掩盖有预留的带蒂蝶窦粘膜瓣，放置后用纤维蛋白胶固定。（G）在放置止血纱在粘膜后皮瓣进行加固后，一切的移植物均用绵蝶窦内的 Beschitin-F 纱布海绵所悄悄支撑
图 2. 术中很多脑脊液漏（3 级）的颅底修正办法。（A）颅咽管瘤被彻底铲除后的内镜视界。第三脑室底现已被翻开。（B）该嵌体阔筋膜移植是用 6-0 尼龙线在 5 个点缝合固定于硬脑膜边际。（C）掩盖物阔筋膜移植物放置规模超越在内置移植物和鞍底硬脑膜。（D）外表移植物外掩盖有鼻中隔皮瓣
图 3. 切除具有广泛硬脑膜侵略的斜坡脊索瘤后术内镜相片。这个巨大的硬脑膜残缺是切除肿瘤和滋润硬脑膜（虚线表明的硬膜残缺的区域）后存在的
Hara 医师等对经鼻蝶内镜手术中高流量脑脊液漏事例的颅底修正成果与以往报导进行了比照，并得出成果：通过 Hara 医师等标准化修理办法后，术后脑脊液漏的发生率相对其它较低，而且无一例患者行脑脊液漏的再次手术。其成果比照参照下表。
表 1 经鼻蝶内镜手术中高流量脑脊液漏处理状况
注：CSF = 脑脊液漏，NSF = 鼻中隔血管皮瓣。
Hara 医师以为，选用结合运用粘膜瓣的硬膜缝合技能来替代硬性资料支撑物是安全牢靠的，而且能有用防备经鼻蝶内镜手术后的脑脊液漏。运用这种办法，不需要防备性腰大池引流。
