肱骨近端骨折（PHFs）约占老年人骨折的4%-10%，发病率仅次于髋关节和桡骨远端骨折。其间约有15%的患者需求手术医治，包含骨折固定术和肩关节置换术。而术后的临床预后要取决于骨折移位部位和程度、肱盂关节的损害状况和骨质疏松症等风险要素。
实际上，大部分患者可康复到肩关节本来的活动能力，但术后并发症率高达40%-60%。肱骨头缺血性坏死（AVN）是最应重视的并发症，由于它可引起缓慢痛苦、肢体运动功用障碍和需再次手术医治。
肩关节置换术适用于医治肱骨破坏性三部分骨折和大部分四部分骨折，由于这类骨折发作肱骨结节不愈合和肱骨头缺血坏死的风险较高。半肩关节置换术是最常用的手术挑选，可是它的作用受肱骨结节部骨折块愈合状况的影响，所以越来越临床医师倾向于挑选反置式肩关节置换术医治这类骨折。
Grant H.Garcia教授在文章中回忆了肱骨近端骨折的分型，提出了半肩关节置换术和反置式肩关节置换术的手术习惯证和禁忌症，文章宣布在2013年的Techniques in Orthopaedics上。
临床上较为常用的肱骨近端骨折分型为Neer分型。依据肱骨四个解剖部位，即小结节、大结节、肱骨头和近端肱主干，及相互之间移位程度即以移位＞1cm（或大结节移位＞0.5cm）或成角变形＞45°为移位规范来进行分型（图1）。
图1：肱骨近端骨折Neer分型
了解肱盂关节的结构对医治肱骨近端骨折非常重要（图2）。肱骨大结节由于肩袖肌群的作用向后内侧移位，小结节在肩胛下肌的作用下向内侧移位，而肱主干由于胸大肌的作用向内侧移位和三角肌的作用呈外展。
图2：肱骨近端骨折后所受的变形力气的方向
供给肱骨头的动脉有旋肱后动脉、旋肱前动脉及其末梢分支弓形动脉（图3）。它可影响切开复位内固定术和半肩关节置换术医治肱骨近端骨折的作用。最新研讨指出旋肱前动脉供给肱骨头36%的血液，而剩余的64%是由旋肱后动脉供给。这一发现改变了肱骨近端骨折的医治办法，并辅导临床医师切开复位固定骨折部位。
图3：B，旋肱后动脉不紧贴着肱骨近端，故骨折时不简单损害；A，而旋肱前动脉贴着肱骨近端走形，骨折时简单损害。
半肩关节置换术习惯证
正确评价肱骨头发作缺血性坏死的风险要素对手术方法的挑选至关重要。Boileay教授的研讨标明肱骨近端两部分骨折发作肱骨头缺血性坏死的概率＜10%，而三部分骨折为10%-25%，因而，大部分采纳非手术医治或切开复位内固定术。而四部分骨折的缺血性坏死概率高达60%，，当一同兼并有骨折块移位，则肱骨头发作缺血性坏死的概率为80%-100%。故大多数医师挑选半肩关节置换术医治四部分骨折。
可是，肱骨近端外翻型压缩性四部分骨折因中心软组织无显着损害，肱骨头发作缺血性坏死的概率只为25%-30%。还有研讨指出肱骨近端三部分和四部分骨折的内翻视点＞20°应挑选半肩关节置换术医治。
患者的基本状况也影响医治的作用。如骨质疏松症可影响骨折愈合和导致内固定物的失利，故这类患者应行肩关节置换术。别的，如肩袖肌群损害将影响患者半肩关节置换术后的患者肩关节的功用康复。
半肩关节置换术的手术技巧
作者引荐运用改善的“沙滩椅”体位：床头上升至45°，臂下垂位可答应切断延伸。辨认头静脉后，采纳胸三角肌入路（deltopectoral approach），别离三角肌和肩峰下区域，辨认出肱二头肌间沟。行Mason-Allen缝合修正肩袖肌群可协助复位肱骨结节。
肱骨结节间骨折的骨折线常见于结节间沟稍后侧。接着，切除肱骨头，经过内侧和外侧Bennet牵开器露出肱主干，在接连扩髓腔后钻孔，就完结髓腔的准备工作。一同，手术医师有必要依据上述的解剖标志选出适宜的肱骨假体。
然后，在骨折处1.5cm远打两个穿彻骨的钻孔，第一条缝线从外面经过其间一个钻孔穿向肱骨近端，可把大结节固定在肱骨假体上，另一条缝线行8字缝合法早年往后把结节与肱骨假体固定在一同。作者引荐运用非骨水泥型假体，可是需考虑到患者的骨质疏松的程度和骨折线的长度。
在假体植入完结前，还需测验骨折复位，可清晰假体的尺度是否适宜和肩关节的安稳性。
假体取得满足的固定后，手术医师需把肱骨结节与假体固定在一同。首要，穿过大结节中心骨折的缝线环绕假体，纵向的缝线穿过肱主干远端的钻孔环绕大结节，穿过大结节顶端和尾部的两条缝线穿过小结节。然后，把大结节牵到假体前面，并固定在肱骨头顶端5cm处，穿过大结节中心缝线和穿过肱主干远端孔的缝线绑在一同，穿过大结节顶端和尾部的缝线绑在一同，协助复位肱骨巨细结节。从肱主干远端穿向近端缝线行8字缝合法绑在肱骨结节上。
术后需评价肩关节的安稳性和活动范围，并经过X线平片了解假体和肱骨结节复位状况。
半肩关节置换术的术后并发症如假体松动、肩袖肌群损害或肱骨结节不愈合，均可影响临床预后。现在，越来越多医师倾向于运用反置式肩关节置换术医治股骨近端骨折。
反置式肩关节置换术的习惯证
现在，反置式肩关节置换术的习惯证包含肩袖功用障碍，肱骨大结节骨折不愈合的肱骨近端骨折等。
别的，患者的基本状况可影响肱骨结节的术后愈合状况，如兼并有骨质疏松症、破坏性骨折和女人患者等。完结风险要素评价后，还需了解患者受伤前肩关节的活动功用。如受伤前已患有肱盂关节炎，则应行反置式肩关节置换术。当发作急性肱骨近端骨折或半肩关节置换术失利可挑选反置式肩关节置换术。
反置式肩关节置换术的手术技巧
作者以为反置式肩关节置换术的关键是肱骨结节的重建（图4）。患者取Semi-Fowlers位，手臂自在下垂，以便内收和过伸肩时能自在移动。选用规范的胸肌入路，充沛露出术野后，肱骨巨细结节用不行吸收粗线在肌腱和骨的交界处符号。
图4：反置式肩关节置换术中结节修正重建；A，横行和纵行缝合线；B，肱骨结节重建。
接着，去除肱骨头骨折块，方法扩髓腔以防发作医源性骨折或骨折部位扩展。用牵开器露出关节盂，扩展关节盂区域，置入基板（baseplate），打入螺钉固定，再置入glenosphere。
然后，在肱二头肌间沟的后外侧和后内侧别离钻2个孔，用不吸收线穿过固定肱骨结节。肱骨假体呈后倾20-30°打入髓腔，依据假体试模方位复位肩关节。丈量肩关节活动范围和三角肌张力后，取出假体试模，再置入glenosphere，打入肱骨假体。
接下来就是肱骨结节的重建，穿过结节横行的缝线环绕肱骨内侧后，在肌肉与肌腱衔接处出来再穿过另一个肱骨结节固定。然后，打入肱骨臼假体，肩关节就复位成功。最终，原先穿过肱主干的纵行缝合穿过肱骨巨细结节上侧后打结固定，横行缝线也紧接着打结固定。完结肱骨结节重建后，可经过外展和旋转肩关节承认肱骨结节安稳。
术后康复训练
术后用带有外展垫的肩关节吊带固定器至少6周促进肱骨结节愈合。在此期间，鼓舞患者行远端肢体的自动功用训练，适度的120°以内的被迫钟摆运动有助于肩关节功用的康复。假如术后平片提示肱骨结节愈合和无骨折移位的印象学依据，则鼓舞患者在术后6周开端进行肩关节自动功用训练。
半肩关节置换术与RTSA的作用比较
Gallint教授等回忆性研讨了肱骨近端复杂性三或四部分骨折患者别离行半肩关节置换术或反置式肩关节置换术医治的作用。成果显现RSTA组的肩关节活动功用康复更好，其间外展和前屈视点别离为91°和97.5°，而半肩关节置换术后组只要60°和53.5°。别的，RSTA组的Costant评分比半肩关节置换组高14分（53比39）。成果标明RSTA组的患者手术肩关节功用康复更好。
还有研讨标明由于两种手术术后患者肱骨结节愈合状况的不确定性，大于70岁的患者行RSTA医治肱骨近端复杂性三或四部分骨折作用更好。
Gallint教授的另一研讨指出，长时间随访证明RSTA术后患者预后更好，可是手术医师在挑选手术方法时有必要考虑到手术费用与患者的寿数（图5）。
图5：肱骨近端三或四部分骨折行肩关节置换术的习惯证
总而言之，作者以为半肩关节置换术适用于医治肱骨近端骨折复杂性三或四部分骨折，尤其是有肱骨头坏死高风险的或兼并有骨质疏松等疾病的患者。可是，患者的愈合与手术医师的水平缓患者自身的基本状况密切相关。所以，越来越多医师倾向于运用反置式肩关节置换术。由于他们以为RSTA能够抵消骨质严峻疏松、肱骨结节不愈合和肩袖病理性损害等风险要素。
尽管研讨标明RSTA患者术后肩关节功用康复杰出，可是高术后并发症率不行忽视。但现在仍短少相关的询证医学依据辅导作出一致的手术习惯证。只能由手术医师依据其丰厚的临床经验作出正确手术方法的挑选。
