近来，临床荟萃杂志发布了「2015 欧洲肝病学会丙型肝炎医治攻略解读」一文，现收拾如下，供我们参阅学习。
现在，全球有超越 1.85 亿丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）缓慢感染者，缓慢丙型肝炎是肝硬化、肝癌和肝病相关逝世的首要病因之一，每年有超越 35 万例的患者因 HCV 感染相关疾病逝世。因为对 HCV 相关肝病病理生理学的进一步了解、确诊程序的开展、医治和防备的改善，该类患者的临床医治现已取得巨大进步。
2015 年 4 月，《Journal of Hepatology》在线宣布了最新欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）拟定的《丙型肝炎医治攻略》（以下简称新攻略），在 2014 年攻略的基础上，对丙型肝炎医治进行了更新，为医务人员标准诊治供给了更全面的根据。
本文将经过比照两版攻略的异同对新攻略进行解读，要点论说丙型肝炎医治的新进展。关于攻略中提及的依据和引荐定见依照 GRADE 体系进行分级，依据强度分为高（A）、中（B）、低（C）3 种水平，引荐定见分为强（1）、弱（2）两个等级。
确诊与筛查
两版攻略针对确诊与筛查方面引荐定见共同，具体如下：抗-HCV 抗体为 HCV 感染的首选筛查方针（A1）关于疑诊急性丙型肝炎或免疫功用不全的患者，应一起检测 HCVRNA（A1）若抗-HCV 抗体阳性，则应经过灵敏办法（最低检测下限 < 15 U/mL）定量检测 HCV RNA（A1）关于抗-HCV 抗体阳性而 HCV RNA 阴性者，应在 3 个月后复查 HCV RNA 以清晰是否真实恢复（A1）。
医治的习惯证与忌讳证
新攻略在医治习惯证方面最大的改变是参加了肝病失代偿期，即处于肝病代偿期或失代偿期阶段的初治和经治患者均应考虑承受医治（A1）。此外优先医治方面，在原基础上新增了多项内容：肝硬化患者；兼并人类免疫缺点病毒（HIV）或乙型肝炎病毒（HBV）感染者或有高 HCV 传达危险的患者、肝移植前后及肝功用衰竭患者。忌讳证方面，终晚期的患者不主张抗病毒医治（B1）；干扰素（IFN）-α 和利巴韦林（ribavirin）联合医治肯定忌讳证包含操控欠安的抑郁症、精神病或癫痫、妊娠或配偶不愿意恪守避孕措施及呈现视网膜病变、本身免疫性甲状腺疾病、肝病失代偿期等严峻并发症。
2015 欧洲药物管理局同意的药物及剂量
HCV 的医治药物首要包含聚乙二醇干扰素-α（pegylatedinterferon-α，PegIFN-α）、利巴韦林和直接抗病毒药物（direct-acting antivirals，DAAs），其间 DAAs 的运用一直是攻略更新的要点。新攻略中对惯例药物 PegIFN-α 和 ribavirin 的运用剂量与 2014 版攻略相同，在此不再赘述。以下首要介绍 DAAs 的运用，其间索非布韦（sofosbuvir）/雷迪帕韦（ledipasvir）复方制剂、利托那韦/paritaprevir/ombitasvir 复方制剂以及 dasabuvir 为最新参加。
1. 索非布韦
用法为每次 400 mg（1 片）每日 1 次。因为约 80% 的索非布韦经肾脏代谢，现在重度肾功用损害及终晚期肾病患者暂不引荐运用。需求留意的是轻度肝功用损害的患者运用索非布韦血药浓度无明显改变，而中度肝损害患者索非布韦血药浓度会添加 2～3 倍。
2. 索非布韦/雷迪帕韦复方制剂
每片含 400 mg 索非布韦及 90 mg 雷迪帕韦，该药物引荐剂量为每次 1 片，每日 1 次。雷迪帕韦也首要经肾脏代谢，与索非布韦比较，其优势在于重度肝功用损害及肝硬化（包含失代偿期）患者运用时血药浓度较正常患者无明显改变。关于肾功用损害的患者，该药剂量调整同索非布韦。
3. 司美匹韦（simeprevir）
用法为每次 150 mg（1 粒）每日 1 次。该药首要经肝脏细胞色素 P4503A（CytochromeP4503A，CYP3A）体系代谢，关于肝硬化（Child-Pugh B/C 级）患者不引荐运用。现在尚无针对肾功用损害患者的引荐剂量。司美匹韦与免疫按捺剂联用时无需调整剂量，但不主张与中效、强效 CYP3A 诱导剂或按捺剂及环孢霉素合用。
4. 达卡他韦（dacatavir）
用法为每次 60 mg（1 片），每日 1 次。该药简直 90% 经过粪便排出（其间约 50% 以原型排出），仅少于 10% 的药物经肾脏代谢，因而即便重度肝、肾功用损害的患者仍可运用且无需调整剂量。
5. 利托那韦/paritaprevir/ombitasvir 复方制剂和 dasabuvir
该组合的引荐剂量为每次 2 片利托那韦/paritaprevir/ombitasvir 复方制剂（每片含 50 mg/75 mg/12.5 mg），每日 1 次；dasabuvir 每次 250 mg（1 片），每日 2 次。轻度肝功用损害（Child-Pugh A）患者无需调整剂量，中度肝功用损害（Child-Pugh B）患者不引荐运用，重度肝功用损害（Child-Pugh C）患者禁用。对肾功用损害患者无需调整剂量。
总归，DAAs 的呈现引领了丙型肝炎抗病毒医治的新格局，跟着新药物的不断研制上市，各药物间习惯证、忌讳证及用法用量也不尽相同，应根据患者具体病况做到医治个体化。具体忌讳证和剂量调整攻略见 www.hep-druginteractions.org（定时更新）（B1）。
缓慢丙型肝炎的医治计划
与 2014 版攻略相同，新攻略仍以铲除 HCV 为终究医治方针；医治结尾仍是取得继续病毒学应对（sustained virological response，SVR），即医治完毕后 12 周和 24 周时灵敏检测办法无法检出 HCV RNA（A1）。新攻略特别指出因为大都患者取得 SVR 与耐药性无关，所以在初始医治前不需进行 HCV 耐药检测（除选用 PegIFN-α、利巴韦林联合司美匹韦医治的 1a 亚型感染者外）（A1）。医治计划的调整是攻略更新的重中之重，下面首要介绍针对不同基因型医治计划的变化。
1. 基因 1 型 HCV 医治
新攻略较 2014 版攻略添加了 2 种无 IFN 医治计划：索非布韦/雷迪帕韦复方制剂；利托那韦/paritaprevir/ombitasvir 复方制剂联合 dasabuvir。一般来说，非肝硬化患者阶段为 12 周，肝硬化患者需联合利巴韦林医治 12 周（A1），若对利巴韦林有忌讳或耐受性差，阶段应延伸至 24 周 。需特别留意，运用利托那韦/paritaprevir/ombitasvir 复方制剂联合 dasabuvir 医治计划时，1b 亚型的肝硬化患者阶段只需 12 周；1a 亚型患者应联合利巴韦林医治 12 周（非肝硬化）/24 周（肝硬化）（A1）。关于经治的肝硬化代偿期患者及具有抗病毒无应对猜测指征（如血小板计数 < 75 × 103/uL）的患者，可选用索非布韦/雷迪帕韦复方制剂及利巴韦林联合计划医治，并将阶段延伸至 24 周（B2）。别的，新攻略不再引荐 PegIFN-α、利巴韦林及达卡他韦的三联医治计划。
2. 基因 2 型 HCV 医治
关于基因 2 型的医治计划，新攻略指出，除 2014 版攻略引荐的 2 种计划外，也可选用索非布韦联合达卡他韦医治 12 周（B1）。
3. 基因 3 型 HCV 医治
新攻略指出，关于经索非布韦联合利巴韦林医治未取得 SVR 的患者也可挑选 PegIFN-α、利巴韦林联合索非布韦医治 12 周的计划。有关初治或经治肝硬化患者选用索非布韦、达卡他韦联合利巴韦林的医治计划，新攻略引荐阶段为 24 周，但仍有待进一步研讨证明。
4. 基因 4 型 HCV 医治
基因 4 型 HCV 的医治相同可选用索非布韦/雷迪帕韦复方制剂医治计划（A1）；与基因 1 型不同的是，选用利托那韦/paritaprevir/ombitasvir 复方制剂需联合利巴韦林医治 12 周（非肝硬化）/24 周（肝硬化）（B1）。此外，相同不再引荐 PegIFN-α、利巴韦林及达卡他韦的三联医治计划。
5. 基因 5/6 型 HCV 感染的医治
关于该基因型 HCV 感染者，索非布韦雷迪帕韦复合制剂、索非布韦联合达卡他韦的医治计划相同适用，但新攻略不再引荐无 IFN 的索非布韦联合利巴韦林的医治计划。
6. 未取得 SVR 患者的再医治
经 PegIFN-α、利巴韦林联合医治失利的患者需求再次承受医治（A1）。经含第二代 DAAs 计划医治失利后的患者，应再次选用其他无 IFN 计划联合利巴韦林医治 12 周，晚期肝病患者阶段为 24 周（B2），其间关于不同基因型无 IFN 计划可挑选：索非布韦联合司美匹韦（基因 1/4 型）或达卡他韦（基因 2/3/5/6 型）或雷迪帕韦（基因 5/6 型）。
需特别指出，关于运用索非布韦和（或）利巴韦林和（或）PegIFN-α 医治失利的患者还可挑选利托那韦/paritaprevir/ombitasvir 复方制剂联合 dasabuvir（基因 1 型）或利托那韦/paritaprevir/ombitasvir 复方制剂（基因 4 型）的再医治计划。
7. 严峻肝病患者的医治
关于无肝移植指征的肝硬化或肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者以及肝移植后复发的患者均可选用索非布韦联合利巴韦林（基因 2 型）或索非布韦/雷迪帕韦复方制剂（基因 1/4/5/6 型）或索非布韦联合达卡他韦（一切基因型）的医治计划，除 Child-Pugh A 级及无肝移植指征的 Child-Pugh B/C 级肝硬化患者选用索非布韦联合利巴韦林医治计划阶段为 16～20 周外，其他均为 12 周（A1）。
此外关于肝硬化代偿期兼并 HCC 的有肝移植指征的患者尚有利托那韦/paritaprevir/ ombitasvir 复方制剂、dasabuvir 联合利巴韦林（基因 1 型）及利托那韦/paritaprevir/ombitasvir 复方制剂（基因 4 型）联合利巴韦林的 2 种计划可供挑选（B1）。
8. 特殊人群的医治
针对兼并 HBV 感染患者的医治，两版攻略相同：可选用与 HCV 独自感染相同的医治计划（B1）若 HCV 病毒铲除前、中、后呈现 HBV 仿制活泼，应一起运用核苷（酸）类似物抗 HBV 医治（B1）。
HCV 相关淋巴瘤医治时需联合运用无 IFN 抗病毒计划。关于 HCV 感染相关的混合型冷球蛋白血症和肾病，鉴于快速的病毒学按捺和到达 SVR 与疾病的医治作用密切相关，也应考虑联合抗病毒医治（B1）。
关于需血液透析、非肝实质性脏器移植患者、乱用药物者（people who injectdrugs，PWID）及兼并血红蛋白血症、出血性疾病患者的医治计划，两版攻略引荐定见根本共同，在此不再赘述。
9. 急性丙型肝炎的医治
新攻略中将急性丙型肝炎患者选用 PegIFN-α 医治的阶段由 24 周调整至 12 周，2 种计划 SVR 率适当（A1）；也可选用与缓慢丙型肝炎医治相同剂量和阶段的无 IFN 计划；关于兼并 HIV 感染的急性丙型肝炎患者，可选用 PegIFN-α 联合利巴韦林医治 24 周（B1）。现在尚无露出后防备性抗病毒医治的指征（B1）。
取得 SVR 患者医治完毕后的随访
取得 SVR 的非肝硬化患者在医治完毕后 48 周需再次检测 ALT 和 HCV RNA，晚期纤维化（F3）和肝硬化患者每 6 个月应超声筛查 HCC（B1）。取得 SVR 后（除非有其他原因引起进行性和继续性肝损害）仍需对门脉高压症和静脉曲张进行处理（A2）。关于静脉注射毒品者及男男性触摸者取得 SVR 后应每年监测 HCV RNA 以防再感染（B2）。
该攻略是现在近期丙型肝炎临床医治实践的指导性文件，就近期研讨成果，给丙型肝炎的检测、确诊及医治展现了更充沛的临床材料。跟着 DAAs 的不断更新和遍及给丙型肝炎的医治供给了更多无 IFN 计划和更广泛的习惯证，但需要更多临床依据支撑。
注：本文由罗雨欣、尹凤荣、张晓岚拟定，发布于《临床荟萃》杂志 2016 年 3 月 5 日第 31 卷第 3 期。
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