1. 从 2 个实在病例谈起
（1）病例一
患儿男，1 个月，因「咳嗽、咳痰、气喘半月」外院就诊，无发热，混合喂食，家长自述每次哺乳，孩子都哭闹不止。
查体：体温 36.7℃，面部广泛湿疹，咽部无充血，扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗糙，可闻及广泛痰鸣音、粗湿罗音。
辅佐查看：血常规：血红蛋白 159 g/L，白细胞 10.5 x 109/L，中性粒细胞数 2.5 x 109/L，中性粒细胞份额 24.2%。淋巴细胞数 6.4 x 109/L，淋巴细胞份额 60.5%，嗜酸性粒细胞数 0.8 x 109/L ，嗜酸性粒细胞份额 7.9%，CRP 小于 0.5 g/L。胸片：肺纹路增粗，提示支气管肺炎，血常规、胸片见图。
外院诊治无好转，转至我院门诊就诊。
（2）病例二
患儿男，8 个月，因「咳嗽、咳痰、气喘 1 个半月」就诊。
患儿混合喂食，自发病以来，外院屡次就诊，给予抗菌药物抗感染、雾化吸入等医治，无好转。
查体：体温 36.7℃，神志清，精力好。头皮可见湿疹（见下图）。咽部无充血，扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗糙，广泛痰鸣音和粗湿罗音。曾在外院行胸部 CT 行气道重建（见下图），后至我院门诊就诊。
你考虑什么？
2. 病况剖析
近年来，这种病例门诊并不罕见，多是出世 1～2 个月的患儿，医院重复确诊肺炎，给予胸片查看、抗菌药物等处理，病况却重复、拖延。
这 2 例患儿也是重复确诊肺炎，进行胸片查看、抗菌药物医治等却无好转。什么原因？通过认真对患儿的病况进行概括、剖析，具体解读《我国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证主张》，咱们对这 2 例患儿做出确诊：牛奶蛋白过敏。
处理办法：（1）患儿系混合喂食，要求患儿母亲忌口，不吃牛奶、鱼虾等易导致过敏的食物；（2）替换奶粉为氨基酸特配奶粉；（3）给予抗过敏益生菌口服；（4）皮肤保湿，润肤乳液外用。
医治作用：10 天后，患儿临床症状明显改进；半个月后，症状根本消失；1 个月后，未再呈现临床症状，病况安稳；依照循证医学主张，给予标准阶段医治 6 个月。现在 2 例患儿随访未重复，现已渐渐过渡到一般饮食。
其间第 1 例患儿在医治 1 个月，症状消失，再次相信街坊所言，给予羊奶粉食用，1 周后，再次呈现咳嗽、咳痰、气喘，肺部呈现湿罗音，复诊后当即停用羊奶粉，之后症状渐渐消失。
回想 2 例患儿的临床体现：（1）第 1 例患儿，每次吃奶，都是边吃边哭，剖析或许的原因是：孩子吃了奶，会导致不适，但又不得不吃，所以边吃边哭。通过医治后，未再呈现边吃边哭的状况。（2）第 2 例患儿，之前并没有过敏体现，为何到了 6 个多月时才呈现过敏呢？通过问询，其时正是螃蟹上市的日子，患儿母亲进食了很多螃蟹，或许对母乳成分有影响，进而呈现过敏。
3. 剖析评论
《我国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证主张》中将牛奶蛋白过敏的临床体现分为轻～中度和重度。
具有 1 种或多种下列症状为轻～中度：① 胃肠道：重复反流、吐逆、腹泻、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、便血；② 皮肤：湿疹样体现、红斑、风团、血管性水肿；③ 呼吸体系：非感染性流涕、缓慢咳嗽及喘息；④ 一般状况：继续肠痉挛（≥ 3 h/d,≥ 3 次/周，继续 ≥ 3 周）。
具有 1 种或多种下列症状为重度：① 胃肠道：因为拒食、腹泻、吐逆或反流形成成长妨碍、中到很多的便血形成血红蛋白下降、蛋白丢掉性肠病、内镜或组织学证明的肠病或溃疡性结肠炎；② 皮肤：严峻渗出性湿疹样体现伴有成长妨碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血；③呼吸体系：伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管堵塞；④ 严峻过敏反应：症状发展敏捷、累及两个以上器官体系，尤其是心血管体系，呈现血压下降及心律失常等体现，乃至过敏性休克。
其间轻～中度过敏对呼吸体系症状的描绘为：可有非感染性流涕、缓慢咳嗽及喘息。
可见这 2 个病例误诊的原因：一是对奶蛋白过敏引起的呼吸道症状没有深入的知道；二是惯性思想，呼吸道疾病发病率高，一旦患儿呈现咳嗽、咳痰、喘息，习惯性首要考虑感染性疾病。
4. 一些主张
依据循证医学主张，以及临床上存在这类患儿误诊的现象，主张我们加强对牛奶蛋白过敏的知道，笔者总结了牛奶蛋白过敏在呼吸体系的体现，期望对我们有所协助：
（1）一般配方奶粉、母乳、或许混合喂食；
（2）生后半个月左右呈现临床症状，就诊年纪 1～3 个月巨细，母乳喂食儿，假如母亲饮食呈现改动，也能够在几个月大时分才呈现临床症状；
（3）能够有「肺炎」样症状：咳嗽、咳痰、喘息，肺部湿罗音等；
（4）一般没有发热，血常规、CRP、PCT 等感染目标没有反常，不会有重症肺炎体现；
（5）抗感染医治作用欠好，但假如一起运用激素医治，会有明显作用。但停药后，病况重复、病程长；
（6）可兼并肺外体现：湿疹、腹胀、腹泻、吐逆、便秘、血便、腹痛（哭闹）等。
5. 笔者温馨提示
确诊新生儿或许小婴儿肺炎时分，一定要先扫除牛奶蛋白过敏。假如 2～3 月大患儿屡次「肺炎」就诊，要留神牛奶蛋白过敏的或许。
本文作者：江苏省无锡市解放军第 101 医院儿科 曾昭成
参考文献
中华医学会儿科学分会免疫学组等，我国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证主张 [J], 中华儿科杂志，2013，51(3):183-186.
