前穿插韧带（ACL）撕裂在全世界范围内都是一个常见的损害。据估计，ACL的发作率为35/100000人，其间女人运动员的发作率是男性运动员的2-8倍。这种损害不只会导致膝关节不稳、关节松懈、活动功用受限，还会导致远期的膝关节骨性关节炎。ACL的手术重建旨在协助患者康复包含体育运动在内的日常活动，这关于年青、活动量大的患者更是如此。
据统计，每年仅美国花费在ACL重建手术上的费用就高达30亿美元，因而，怎么使ACL重建手术取得满足的作用称为临床医师和研讨高度重视的论题。本文对18岁以上成年患者手术医治初度ACL撕裂的文献进行了回忆，并侧重对临床决议方案的准则、临床成果和运动康复的攻略进行了论述。
解剖和功用
ACL依据其在胫骨止点的方位分为前内侧束和后外侧束，ACL的胫骨侧止点呈扇形，而股骨侧止点呈椭圆形，并可于股骨外侧髁内侧壁可见两个骨性突起。外侧髁间嵴，又称为住院医师嵴，坐落股骨止点的前缘，外侧分叉的骨嵴和外侧髁间嵴笔直，后者坐落前内侧束和后外侧束股骨止点之间。
在膝关节委曲活动时，ACL的前内侧束和后外侧束一起发挥作用，为膝关节供给前后方向和旋转方向上的稳定性。在膝关节屈伸的过程中，前内侧束的长度始终保持稳定，并在委曲45-60度时取得其最大张力。但后外侧束在伸直时严峻而在委曲时松懈，然后答应膝关节进行轴向旋转。已经有许多研讨对ACL两个功用束的生物力学行为进行了报导。
全面的了解ACL的解剖结构和功用上是医治ACL损害的条件，而且有利于术者为ACL部分或悉数撕裂的病例拟定最佳战略时供给依据。
ACL损害的医治
ACL的医治能够选用非手术医治和手术医治两种办法。急性ACL撕裂的手术决议方案有必要考虑多种影响要素，依据患者的年纪、手术期望值和兼并损害断定终究的手术方案。一般来说，年青、活动量大的患者能有或许需求经过手术来康复术前的活动才能。在后文中，咱们侧重对ACL损害的手术医治进行了回忆。ACL重建的术后康复也对终究医治作用十分重要，但在本文中不做要点论述。
手术医治
一旦决议对ACL撕裂行手术医治，手术机遇便成为首要要考虑的问题。术前活动范围、肿胀程度、股四头肌肌力均是印象终究手术成功与否的重要要素。术前关节肿胀和活动受限或许会导致术后关节纤维性粘连。
当术前股四头肌肌力下降超越20%时，选用自体骨-髌腱-骨重建ACL的病例术后2年时功用显着遭到影响。还有报导以为，术前患肢股四头肌肌力到达健侧肌力的90%以上时，其术后2年的肌力要显着优于术前肌力小于健侧75%的病例。因而术前的医治应以康复活动范围、减轻肿胀、加强股四头肌肌力为主。
术中应首要显着ACL撕裂的类型。假如存在显着的单束部分撕裂，应考虑行加强手术。据报导，ACL单束撕裂的发作率为5%-35%。单束加强手术理论上的优势在于保存了本体觉、生物力学和生物修正才能。细心清创并保存原有的韧带止点有利于进一步断定适宜的骨道。
现在，大多数的行ACL重建的医师一般会选用单束重建的办法。和美国比较，欧洲和亚洲更常选用双束重建的办法。但不论选用哪种重建办法，了解双束的解剖结构关于医师行ACL对的解剖重建对错常重要的。由于双束重建技能相对杂乱，除了医师对双束重建技能的了解程度以外，到底是选用单束仍是双束重建还取决于许多要素。
已有报导选用综合性的流程图来协助医师进行术前决议方案。胫骨止点的解剖变异是其间一个有必要要考虑的要素（图1），假如前穿插韧带的胫骨止点在镜下丈量小于14mm，就很难进行双束重建。除此以外，关节炎改动、多重韧带损害、严峻骨伤害、骺板未闭、髁间窝宽度狭隘均被以为是单束重建的手术指征。髁间窝自身形状的变异也会对双束重建时钻双股骨地道的安全性构成影响。
图1 运用关节镜标尺丈量矢状位上胫骨止点的巨细，ACL的胫骨印迹细心别离，并选用规范的关节镜射频融化设备对前内侧（AM）束和后外（PL）侧束进行符号。
ACL重建常用的移植物包含自体骨-髌腱-骨移植、自体腘绳肌移植、自体股四头肌肌腱移植和同种异体移植（表Ⅰ）。其间骨-髌腱-骨移植物不适合进行双束重建，而且在术前方案时应在磁共振上丈量髌骨和股四头肌腱的矢状位厚度，便于术者了解移植物或许的厚度。有研讨经过磁共振对腘绳肌的尺度进行了丈量，成果发现磁共振上腘绳肌的截面积和术中取得的移植物巨细成正相关，而移植物的直径则无相关。Magnussen等以为自体腘绳肌移植物直径小于等于8mm病例的术后前期翻修率显着高于大于8mm的病例。对忧虑呈现供区症状和要求漂亮的初度手术患者，能够考虑运用同种异体移植物。新鲜冰冻的同种异体移植物一般需求经过放射和化学处理后再进行保存，它能够取得和自体移植物相同的作用。但最近的一些研讨以为，关于那些期望提前康复体育活动的年青患者来说，运用同种异体移植物进行ACL重建或许意味着更高的失利率。
表Ⅰ 现在用于重建ACL移植物的长处和缺陷
终究，患者的日常活动和日子办法也会影响ACL重建时的个别挑选。例如，选用自体骨-髌腱-骨移植物很或许会引起膝前痛苦，因而这就不适合那些日常日子中由于摔跤运动或宗教活动需求下跪的患者。
精确的地道定位关于ACL的解剖重建十分重要。之前已有研讨证明非解剖方位的骨地道会导致膝关节活动受限，并使得膝关节在动态载荷的过程中发作反常旋转。一项最近的研讨对12名医师挑选的ACL骨地道方位进行了点评，成果发现ACL单束重建骨地道的抱负方位存在显着差异。术中和术后骨地道方位的点评办法多种多样。其间术后需求拍照正侧位片对骨地道的视点和内植物的方位进行点评。Illingworth等描绘了一种办法，能够依据正位片上的股骨长轴对股骨地道的视点进行丈量，假如该视点小于32.7度则有或许对错解剖位（图2）。经过手术前后磁共振的比照，也能够对韧带止点方位、骨道视点和ACL的长度进行点评（图3）。现在骨道方位点评的金规范仍是三维CT扫描（图4和5）。Meuffel等证明了三维CT扫描在点评股骨和胫骨骨道时牢靠性最佳，除此以外，三维CT也对终将需求翻修手术的膝关节特别有用。
图2 ACL单束重建1年时的膝关节委曲45度时的规范负重正位片，可见股骨地道和股骨长轴呈45度角，提示骨道为解剖位。
图3 A-C 选用自体骨-髌腱-骨解剖重建ACL的磁共振印象。图 3A 术前印象对包含ACL长度在内的目标进行初始丈量；图3B 术后3个月时的矢状位扫描所示的胫骨止点巨细和韧带的倾斜角；图3C 术后3个月时的冠状斜位片，可见ACL的长轴起于Blumensaat线坐落髁间的最高点。该印象序列可用于ACL重建术后的印象学点评。
图4 股骨和胫骨三维CT重建可见ACL单束解剖重建时的骨道方位
图5 股骨和胫骨三维CT重建髁间ACL双束解剖重建时的骨道方位
ACL重建的临床成果
Frobell等对121名活动量大的成年患者进行了一项Ⅰ级临床实验，将ACL前期重建和推迟重建的康复成果进行了比较，术后2年随访时，均匀的膝关节损害和骨关节炎评分（KOOS4）分别为：ACL前期重建组39.2分和ACL延期重建组39.4分（P=0.96）。延期重建手术组行半月板手术的份额显着高于前期重建手术组。这项研讨最新报导的5年成果相同体现出了相同的趋势。延期重建组共有30名（51%）患者进行了ACL手术。因而，非手术医治或许成为急性ACL撕裂的一种可行挑选。
单束重建和双束重建的临床成果之前已有较多的相关报导（图6和7）。Tiamklang等进行了一项Cochrane体系回忆，对17项比较成年患者的单束或双束重建手术作用的随机和半随机对照实验进行了剖析。作者以为两组患者在术后5年时的患者自评成果无显着差异。
在术后2-5年期间，双束重建组在世界膝关节评分委员会（IKDC）膝关节查看、轴移实验、KT-1000关节动度查看仪检测的膝关节松懈度方面成果更好。一起，单束重建的新鲜半月板损害的份额更高。但值得注意的事，这篇体系回忆中归入的一切临床实验均存在办法学上的缺乏，因而咱们需求慎重看待上述定论。
图6A-B 术中镜下ACL单束解剖重建的股骨地道和胫骨地道的方位。图6A 选用扩张器扩展胫骨地道；图6B 自体腘绳肌腱拉紧并固定于解剖方位。
图7A-B 术中镜下ACL双束解剖重建的股骨地道和胫骨地道的方位。图7A 选用扩张器扩展胫骨地道；图7B 选用同种异体移植物重建前内侧（AM）束和后外侧（PL）束，拉紧并固定于解剖方位。
Hussein等近期宣布了一项Ⅰ级临床随机对照实验，将运用自体腘绳肌腱行ACL解剖双束重建和解剖单束重建、传统单束重建的手术成果进行了比较，共有281名患者前瞻性随访了均匀51.5个月。和解剖单束重建比较，解剖双束重建可显着改进关节的前后松懈度（KT-1000关节动度检测仪）和旋转松懈度（轴移实验），一起解剖单束重建在这两方面也优于传统单束重建。
解剖双束重建组患者的自评成果中只要Lysholm评分高于传统单束重建组，而解剖双束重建组的患者自评成果和解剖单束重建组比较没有显着差异。在另一项前瞻性比较研讨对自体腘绳肌腱解剖单束重建和解剖双束重建的成果持续了比较，该研讨术中依据丈量的ACL胫骨止点巨细断定手术办法。术后均匀随访30个月，无论是Lysholm评分、IKDC片面膝关节评分、仍是KT-1000丈量成果和轴移实验，组间均没有差异。
现在已宣布的大多数研讨均以为ACL解剖单束重建和双束重建在患者自评成果方面均没有差异，而两种手术办法在膝关节松懈度丈量成果方面或许会存在必定差异，且双束重建的成果更优。还有一些临床依据以为，不论是选用单束重建仍是双束重建，假如依据患者状况进行个别化挑选，则两种手术术后可取得具体的临床成果。
对ACL部分撕裂行单束加强重建手术的成果页常常见诸报导。Sonnery-Cottet等对仍残留后外侧束的病例进行了前内侧束重建，术后均匀随访36个月，可显着削减前后松懈度（Telos应力放射学查看法），一起可显着升高IKDC片面膝关节量表评分和Lysholm评分。Adachi等对ACL部分撕裂的加强手术和ACL彻底撕裂的重建手术进行了比较，均匀随访2.6年，成果发现加强手术具有更好的膝关节稳定性和方位觉。一项最近的体系性回忆以为，尽管现在支撑加强手术的临床依据稍显单薄，但仍令人鼓舞。
ACL重建后的体内生物力学
在体内进行膝关节的生物力学没有体外的“开始瞬间”（time-zero）的约束，还能够进行ACL重建后膝关节功用康复成果的系列研讨，且一起包含了实践存在的跑、跳、爬楼梯等负重活动。
Georgoulis等运用外表符号物选用传统的视频运动剖析的办法，对重建的ACL和健侧膝关节进行了比较，成果行走时双侧膝关节无显着差异，仅在重建侧膝关节可见更多的胫骨内旋。Tashman等选用动态立体放射学办法对患者下坡跑步时起步相的膝关节运动学特色进行了点评，成果发现和健侧肢体比较，ACL重建的膝关节外旋内收愈加显着。
该研讨选用的手术办法包含了非解剖定位办法，由此可见ACL选用非解剖重建后无法使膝关节在负重条件下康复受伤前的状况。Abebe等选用双平面透视和磁共振点评膝关节在不同的静态方位时膝关节的功用状况，他们发现和非解剖重建比较，选用解剖方位的股骨地道行单束重建后，膝关节运动学特色更挨近正常膝关节。
有研讨选用了双平面放射法，在跑步的前期和站立中期，对ACL解剖双束重建膝关节和健侧的胫股关节间的旋转和位移进行比较，还有学者选用依据模型的追寻技能点评胫股关节的运动学特征。不论选用哪种办法，ACL解剖双束重建术后的运动学目标和健侧比较没有显着差异。这个成果阐明膝关节双束解剖重建或许使膝关节功用康复至健侧的水平，但还不清楚解剖单束重建是否和解剖双束重建相同取得挨近正常膝关节功用的作用。
ACL重建术后的运动康复
ACL重建术后运动康复的机遇遭到多种要素的影响。其间移植物的挑选就联系到是骨与骨间的愈合（例如骨-髌腱-骨移植物）仍是骨与软组织间愈合。Ardern等的体系性回忆对48项研讨进行了剖析，其间共包含5770名患者，术后均匀随访41.5个月，终究有82%的患者的运动水平取得改进，63%的患者运动水平康复至受伤前水平，仅有44%的患者能够参与竞技性的体育活动。运动水平未能康复的首要原因是患者忧虑再次受伤。
Brophy等对康复运动的足球运动员进行了研讨，成果发现年青、男性运动员比年长、女人运动员更或许重返运动场。Smith等对均匀21岁的77名运动员的运动水平康复状况进行了点评，成果发现71%（55名）的运动员在术后12个月康复至伤前运动水平。未来还应该针对运动的类型、频率、强度、时长对运动康复的份额进行研讨。
ACL重建术后移植物失利
有研讨对ACL重建术后移植物失利和对侧膝关节ACL损害进行了剖析。来自丹麦膝关节韧带注册体系的数据对ACL重建术中选用前内侧钻取股骨地道和经胫骨钻取股骨地道进行了比较，前者术后翻修的份额（5.16%）要高于后者（3.20%），相对危险度为2.04（95%可信区间1.39-2.99）。考虑到经胫骨钻取股骨地道的办法会将移植物放置于非解剖位，因而咱们应当慎重看待这一成果。ACL解剖重建或许带来更高的移植物失利的危险，移植物的越挨近解剖方位，失利的危险越高。
Boourke等进行的最近一项研讨发现，不论是骨-髌腱-骨仍是自体腘绳肌移植物，ACL重建术后失利率可到达11%，对侧膝关节呈现继发性ACL撕裂的份额可到达了13%，而移植物的类型对失利率没有影响。还有一些作者以为，对侧膝关节ACL呈现撕裂的危险远远高于同侧膝关节ACL移植后的失利率。Shelbourne等对1415名行自体骨-髌腱-骨ACL重建的患者随访5年以上，成果发现较小的年纪和较大的活动量均会导致双侧膝关节损害添加。
术后6个月以内康复活动并不会添加损害的危险，18岁以下患者术后康复活动的时刻均匀4.6个月。在van Eck等对同种异体ACL解剖重建的失利率进行的前瞻性研讨中，有17%（13/27）的患者在术后9个月时再次发作撕裂。将来仍需求对导致ACL移植物失利的影响要素做进一步剖析。依据现在现有的依据，较小的年纪和较高的活动水平或许是发作再次损害的猜测因子，而与康复运动的时刻无关。
ACL重建术后的骨关节炎
ACL重建术后呈现的骨关节炎是临床上十分关怀的问题。Li等对单束ACL非解剖重建术后呈现骨关节炎的猜测因子进行了回忆性剖析，他们将放射学体现为至少一个间室呈现Kellgren和Lawrence 2级或至少两个间室为Kellgren和Lawrence 1级界说为骨关节炎，均匀随访7.86年，总发作率为39%（96/249）。
呈现骨关节炎的抱负猜测因子包含：BMI、随访时长、既往半月板切除术病史和2级以上的内侧软骨构成。Roe等也对腘绳肌或骨-髌腱-骨自体移植物重建ACL的接连非随机患者呈现骨关节炎的份额进行了研讨，随访7年时，骨-髌腱-骨移植物组呈现骨关节炎的份额为45%（24/53），而腘绳肌移植物组呈现骨关节炎的份额只要14%（7/51）（p=0.002）。
许多学者也进行了一些长期随访研讨。Oiestad等对独自ACL重建的患者与兼并半月板和/或软骨病理改动的患者进行了长达10-15年的随访，对两组患者的膝关节的功用进行了前瞻性研讨，放射学点评选用Kellgren和Lawrence分级，成果发现兼并病变组的患者有80%呈现了关节空隙2级狭隘，显着高于独自重建组62%的份额（p = 0.008），但两组的骨关节炎症状并无显着不同。在这些患者中术后呈现髌股关节炎的份额为26.5%（48/181），且与较大的年纪、症状发展程度、胫股关节炎严峻程度和膝关节功用受限程度相关。
Salmon等也对关节退行性改动和半月板切除的联系进行了报导，在选用自体骨-髌腱-骨移植物重建ACL术后13年时，膝关节松懈度显着添加且伴有关节活动受限。Shelbourne等也进行了相似的研讨，对780名行骨-髌腱-骨自体移植物重建ACL的患者进行至少5年的随访，发现膝关节屈伸活动受限和放射学体现为骨关节炎相关。Shelbourne和Gray对手术时不伴有膝关节其他病变的患者进行了10年以上的随访，骨关节炎的发作率为2%，Lebel等进行的相似研讨以为这一份额为8%。
现在，众学者依据现有的依据普遍以为，术后伴有半月板和/或软骨损害、膝关节活动受限的病例会导致骨关节炎的发展，而行ACL重建手术时不伴有其他关节病变的病例骨关节炎的发作率很低，即便经过长时刻的随访亦是如此。将来需求对ACL重建术后骨关节炎的原因和发展作进一步的研讨，包含经过先进的印象学办法或相关生物符号物进行前期确诊等。
表II 成人前穿插韧带初度撕裂的手术医治引荐等级
综上所述，急性ACL撕裂的手术医治在年青、活动量大的患者中十分常见，且作用牢靠（表II）。运用双束重建和单束重建在患者自评成果方面无显着不同。患者的年纪和活动水平是其康复运动和再次损害的有用猜测因子。依据当时现有的数据，康复运动的时刻或许和重建的ACL再次损害无关。ACL重建时探知的半月板和/或软骨病理改动、术后膝关节活动受限和未来骨关节的发展相关。今后还需求选用患者相关的灵敏丈量目标对ACL损害的手术医治做进行更有说服力的研讨。
