进展性脑梗死或许脑梗死复发是临床上十分常见的现象，近期在的 Stroke 杂志上宣布了一例十分经典的进展性脑梗死病例，靠近临床又发人深思，咱们一起来学习一下。
病例描绘
82 岁女人，有高血压病史，因一周内发作 3 次找词困难和右臂无力就诊，每次持续数分钟，没有任何已知的诱因或相关的神经症状。刚届时，血压 174/84 mmHg，一般查看和神经系统查看显现轻度表达性失语。当即进行脑颈部 CTA 查看，显现左边 M1 近端高度狭隘，无颈动脉狭隘。
图 1 头颅 CTA 显现左边大脑中动脉近端（M1）重度狭隘
随后进行了头部 MRI 灌注及弥散成像，显现左边大脑中动脉供血区域推迟灌注和左边大脑半球点状的堵塞灶（见图 2）。患者开端阿司匹林，氯吡格雷以及高强度他汀药物医治，并收入卒中单元。经胸超声心动图未见显着反常，糖化血红蛋白为 5.7%，低密度脂蛋白为 131 mg/dL。该患者卒中病因考虑为颅内动脉粥样硬化。出院时持续双联抗血小板医治和高强度他汀药物医治，仍伴有轻度表达性失语。
患者出院两周后，呈现右半身偏瘫和严峻的近完全性失语。血压 130/82 mmHg。头颈部 CTA 示血管狭隘未加剧。再次头部 MRI 灌注成像显现梗死灶扩展，累及到左边放射冠。
图 2 患者 MRI 弥散及灌注成像：（上）患者第一次发病时左边大脑半球点状梗死灶，左边大脑中动脉供血区灌注推迟（T max >6s）的规模 61 mL；（中）患者梗死灶较前扩展；（下）提高血压医治后，患者的梗死灶未再扩展，灌注推迟规模改进
因为 MRI 上存在很多低灌注半暗带，且灌注疑似呈血压依赖性，因而运用去甲肾上腺素，方针是使收缩压>180 mmHg，然后添加脑血流量，经医治患者言语功用康复，但右半身偏瘫仍然存在。
患者随后开端口服米多君和氟氢可的松，家用血压药物持续保存，48 小时后逐渐停用去甲肾上腺素。住院期间，患者方针收缩压开始被放宽到 160～180 mmHg，然后调整到 140～160 mmHg。1 周后，病况得到安稳。随访脑部 MRI 显现灌注缺少得到改进，患者被转到专业护理安排。出院时，方针收缩压 ≤ 140 mmHg。该患者的重复症状被认为是因为灌注压力依赖性，一般被称为「贫穷灌注（misery perfusion）」。
评论
颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）是一种重要的卒中机制，占一切卒中的 9%〜17%。黑人和亚裔人群的发病率好像最高，白人最低。此外，高血压，糖尿病，高脂血症和年纪与 ICAD 的危险相关。血管造影被认为是确诊 ICAD 的金规范，非侵入性查看如 CTA，MRA 和经颅多普勒超声经常被运用。
ICAD 能够经过三种机制引起卒中：动脉-动脉栓塞，血流中止或低灌注，以及穿支动脉粥样硬化病；其间，动脉 - 动脉栓塞最常见。研讨显现症状性 ICAD 患者脑血管事情复发的危险相对较高。 SAMMPRIS 研讨（颅内支架植入术与活跃药物干涉医治防备复发性卒中比照实验）显现，活跃药物医治对颅内动脉狭隘高危患者的前期收益优于支架植入。
近年来，灌注成像被用于协助急性前循环大血管近端阻塞卒中患者的医治。灌注成像显现远端血流受损患者，卒中复发危险添加。侧支循环缺少或不良的卒中复发危险高，侧支血管快速充盈对卒中复发具有维护效果。
迄今为止，活跃的药物医治如抗血小板药物，他汀类药物和危险要素办理仍然是症状性 ICAD 患者的医治挑选。活跃的药物医治有助于安稳动脉粥样硬化斑块和下降栓塞危险，可是不大可能明显快速地改进处于缺血安排的血流量，并阻挠神经功用恶化。事实上，无创成像检测到的远端血流受损能够猜测颅外和 ICAD 患者的卒中危险。
症状性 ICAD 和灌注不良的患者除了从活跃药物医治中，还可能会从血运重建医治中获益。已有研讨提出了颈动脉内膜剥脱术医治颅外大动脉狭隘的主张。除了血管内医治之外，还研讨了颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，但没有使严峻的大脑中动脉狭隘患者获益。
该患者有细微的神经症状，但在开始的脑部 MRI 中有远端血流受损的依据，虽然有活跃的药物医治，可是表现出神经功用恶化。研讨再灌注医治在此类患者集体的安全性是必要的，其最终方针是下降症状性 ICAD 伴远端血流受损患者神经功用恶化的危险。
TAKE-HOME POINTS
颅内动脉粥样硬化可经过三种机制引起卒中：动脉-动脉栓塞，穿支动脉粥样硬化或许低灌注；
关于症状性颅内动脉粥样硬化，因为卒中再发危险高，不惯例引荐支架医治；
关于颅内动脉粥样硬化，引荐抗血小板医治，血压操控，高脂血症医治；
一部分重度颅内动脉狭隘患者，当血压下降至必定阈值时，可能会呈现血压依赖性或许症状加剧；
当呈现血压依赖性或许因为血压下降导致临床症状加剧，要及时提高血压医治至不再呈现症状动摇；
