膜性肾病（membranous nephropathy, MN）是成人肾病综合征的首要病因，现行的医治计划是糖皮质激素+烷化剂或糖皮质激素+钙调磷酸酶按捺剂等非特异性免疫按捺医治，存在着严峻的副效果且复发率较高。
使用特异性单克隆抗体阻挠本身抗体的发生和上皮下免疫复合物的堆积，是新的医治靶点。来自意大利科学健康研讨所的 Ruggenenti 教授总述了相关研讨依据，指出非特异性的、有毒副效果的免疫按捺剂将逐步退出 MN 的医治舞台，代之以利妥昔单抗为代表的 B 细胞调理医治或浆细胞靶向医治。该总述在线发表于 2017 年 7 月的 NATURE REVIEWS NEPHROLOGY 杂志上。
新的医治思路着眼于两种循环中的致肾炎抗体：抗 M 型磷脂酶 A2 受体（PLA2R）抗体和抗 1 型血小板反响蛋白 7A 域（THSD7A）抗体。PLA2R 抗体具有较高的疾病特异性，70% 以上的 MN 患者可检测到该抗体，而在其它类型的肾病中未能检测到。THSD7A 抗体是一种进犯足细胞的本身抗体，在 PLA2R 抗体阴性的 MN 患者中有 5-10% 的阳性率。
并且，这两种本身抗体的水平还可猜测疾病的活动度和对医治的反响。因此，使用单克隆抗体阻断 B 细胞族谱上的各个环节，终究使得发生抗 PLA2R 抗体抗 THSD7A 抗体的 B 细胞/浆细胞凋亡，可使循环中抗 PLA2R 抗体抗 THSD7A 抗体水平下降，然后使 MN 取得缓解。（图 1.）
图 1. B 细胞族谱上的单克隆抗体效果靶点
注：B 细胞以祖 B 细胞的形状发生于骨髓干细胞，顺次分解为前 B 细胞、未老练 B 细胞、老练 B 细胞和活化 B 细胞，终究演变为排泄抗体的细胞，包含浆母细胞、浆细胞和长寿命浆细胞，排泄 IgA，IgE，IgG 和 IgM 抗体。
自体反响的 B 细胞克隆可发生抗 PLA2R 抗体和抗 THSD7A 抗体以及其它对立足细胞的抗体。B 细胞老练后在细胞外表构成多种标志物，成为特异性单克隆本身抗体的靶点。抗 CD20 单克隆抗体，比方利妥昔单抗和奥法木单抗，能结兼并杀死表达 CD20 的 B 细胞（前 B 细胞、未老练 B 细胞、老练 B 细胞和活化 B 细胞），但浆母细胞、老练的浆细胞或回忆型浆细胞因为不表达 CD20 抗原故不会被杀死。
浆细胞表达 CD38，故有或许成为抗 CD38 抗体（如达雷木单抗和 isatuximab）的进犯目标。未老练 B 细胞、老练 B 细胞和活化 B 细胞表达 B 淋巴细胞影响因子（BLyS，也称 BAFF）如 B 细胞活化因子受体（BAFF-R）、B 细胞老练抗原（BCMA）以及跨膜激活因子-钙调亲环蛋白配体相互效果物（transmembrane activator and calcium-modulating cyclophilin ligand interactor, TACI）。
所以，抗 BLyS 单克隆抗体（贝利木单抗）或许经过阻断 BLyS 与它的受体的相互效果然后阻挠 B 细胞分解成为浆细胞。蛋白酶按捺剂（如硼替佐米）能经过诱导浆细胞凋亡阻挠抗体抗体发生；而抗 CD38 单克隆抗体（如达雷木单抗、isatuximab）则直接诱导浆细胞溶解而阻挠抗体发生。
与糖皮质激素+烷化剂比较，利妥昔单抗相同能有用诱导 MN 缓解，并且愈加安全，患者更能耐受医治。在 GEMRITUX 实验中，75 名经最大剂量的 ACEI/ARB、他汀类、利尿剂等根底医治仍有很多蛋白尿的 MN 患者，被随机分配至承受利妥昔单抗医治组（375 mg/m2，2 剂）或独自的根底医治组（对照组）。6 个月时，利妥昔单抗组有 13 例到达部分或彻底缓解，而对照组只要 8 例；到了第 17 个月，利妥昔单抗组的缓解率简直是对照组的两倍（64.9% ：34.2%, P = 0.03）。医治后第 3 周，利妥昔单抗组的血清中抗 PLA2R 抗体简直彻底铲除，血清白蛋白水平也显着升高，而对照组无显着变化。
安全性方面，根据 5 个 RCT 研讨的数据显现，利妥昔单抗相关的严峻感染发生率与安慰剂对照组适当（10%：12%）。利妥昔单抗医治 MN 的长时间随访数据尚缺少，但从长时间承受利妥昔单抗医治的缓慢淋巴瘤患者、或许承受大剂量利妥昔单抗医治的本身免疫性疾病或淋巴增生性障碍患者超越 10 年的随访数据来看，利妥昔单抗并没有添加患癌的危险。
研讨报导的利妥昔单抗的严峻不良反响有：进行性多灶性白质脑病、卡氏肺囊虫病、肺纤维化。但这些研讨的患者都从前承受过传统的免疫按捺医治，因此还不能断定利妥昔单抗有这些严峻副效果。现在还有一些研讨正在进行，比方 RI-CYCLO 研讨，将比较利妥昔单抗与环磷酰胺+糖皮质激素循环医治计划的 1 年彻底缓解率和安全性；STARMEN 研讨将讨论利妥昔单抗联合他克莫司是否比与环磷酰胺+糖皮质激素计划有更高的缓解率和更少的副效果。
对利妥昔单抗无效的 MN，可挑选奥法木单抗、或贝利木单抗，因其结合位点不同，仍或许有用。若针对 CD20 的 B 细胞调理医治无效，还可挑选抗 CD38 单克隆抗体（如达雷木单抗、isatuximab）或蛋白酶按捺剂（如硼替佐米）这两类效果于浆细胞的药物。乃至还可从按捺补体激活的靶点上探究新的医治。相关用药计划和研讨依据见表 2.
总归，跟着研讨依据的不断发生，传统的免疫按捺剂将被这些特异性、无毒性的新式药物如 B 细胞靶向单克隆抗体所代替。B细胞免疫调理医治将成为膜性肾病的新医治形式。
