消化性溃疡是上消化道出血（UGIB）最常见原因之一，也往往对错静脉曲张性出血住院的最常见原因。笔者近读美国胃肠病学会（ACG）公布的《溃疡出血患者处理攻略》关于其间的内镜医治有关的13-19条感受较深，特将该部分翻译出来供广阔医务人员参阅。青岛市立医院消化科宋明全
哪种患者需求内镜医治？
引荐
13．有喷发性出血、活动性渗血以及可见暴露血管者应承受内镜医治（强烈引荐 高质量依据）（图1）
14．有血凝块粘附的患者经强力冲刷仍不能去除可以考虑内镜医治。有潜在高出血危险临床特征的患者（例如，晚年、并发疾病、住院患者并发出血时）获益（有条件引荐，依据水平较低）。
15．溃疡基底清洁或有黑色基底的患者不用承受内镜医治（强烈引荐，高质量依据）。
依据概要
对溃疡患者有活动性出血（喷发性和活动性渗血）的荟萃剖析成果标明，通过内镜医治比较没有通过内镜医治的，可以显着下降进一步出血的或许(RR = 0.29,0.29 - 0.43)，NNT（多得到一例有用医治而需求的例数）仅为2（64）。需求紧迫干涉和手术的例数也显着下降了。对溃疡患者可见暴露血管者的荟萃剖析也标明通过内镜医治不光可以显着下降进一步出血的时机(RR = 0.49, 0.40 – 0.59; NNT = 5)，并且还下降了紧迫干涉和手术的需求(6)。
虽然在上述的随机研讨和荟萃剖析中把喷发性出血和渗血合在一起，渗血患者进一步出血的时机较低。虽然如此，渗血的患者中依然有39%通过保存医治后再出血，这一点就为内镜医治供给了有力的支撑。对伴有高危体征的渗血的患者，内镜医治的作用会有更好。在一个运用高剂量PPI与安慰剂对照的随机行列研讨中，通过内镜医治后72h后再出血率，渗血组患者(4.9 % )均低于喷发性出血组(22.5 % ),血凝块组 (17.7 % ),和暴露血管组(11.3%) (65)。
随机的荟萃剖析标明血凝块粘附的患者并没有因内镜医治而显着获益(RR = 0.31, 0.06–1.77) (64)。而这个荟萃剖析的各个研讨存在的显着差异性。两个美国的研讨报导了内镜止血医治具有显着的优势，内镜医治和药物医治比较，混合样本的再出血率别离为3 vs. 35 % (61,66)。而其他来自欧洲和亚洲的研讨并没有说到内镜医治的优越性。其间一个研讨依照现在引荐的医治办法（内镜下强力冲刷，内镜医治后PPI首剂大剂量静推后，继续静脉输注），成果发现对照组24位血凝块粘附的患者，仅用药物医治后并没有呈现再出血(67)。上述研讨成果显着不一致原因咱们并不清楚，或许的解说是一起存在的不同严峻程度的合并症（美国的研讨首要来自三级转诊中心），溃疡病不同的病因（H. pylori溃疡除美国外十分遍及），对PPIs医治不同的作用（亚洲H. pylori阳性的患者更高）。
溃疡基底清洁或有黑色基底的患者很少会再出血(45)，所以不会从内镜医治中获益。
内镜医治应该做什么？
引荐
16.不该独自运用肾上腺素打针医治。假如运用，应与第二种止血疗法联用（强烈引荐，高质量依据）。
17．主张用双极电凝或热探头进行热凝结疗法或打针安排硬化剂（如无水乙醇）止血。上述止血办法可削减进一步出血、对手术的需求以及下降死亡率（强烈引荐，高质量依据）。
18. 主张运用钛夹止血，由于钛夹能削减进一步出血和外科手术的或许。可是单纯运用钛夹月其他医治比较，有各种不同的成果，对此尚缺少很好的研讨（条件引荐，低质量的依据）。
19．对一部分活动出血溃疡患者，热凝结或肾上腺素打针与其他止血办法，有时比独自运用钛夹和硬化剂，可以起到更好的初始止血的作用（条件引荐，低-中等质量的依据）。
依据概要
UGIB研讨中的开始研讨中止点是避免活动性出血患者进一步，防备初始止血患者和没有活动性出血症状的患者再出血（68）。内镜止血医治在随机研讨中显示出较好作用，其间热凝结医治（双极电凝，热探头凝结，单极电凝，氩离子凝结术，激光），打针医治（肾上腺素，硬化剂如无水乙醇、乙氧硬化醇和乙醇胺），凝血酶或纤维蛋白胶（凝血酶加上纤维蛋白原）以及钛夹(64)。
随机研讨发现内镜下打针肾上腺素对活动性出血患者有用，可以到达初始止血作用，可是与其他内镜止血办法比较无显着的差异（64）。独自运用肾上腺素打针医治和独自运用其他止血办法（其他三种办法别离运用双极电凝、钛夹、纤维蛋白胶做对照）以及手术医治的荟萃剖析成果发现，单用肾上腺素打针防备进一步出血作用较差(RR=1.72, 1.08–2.78; NNT = 9)。此外，肾上腺素加上另一种内镜医治（如双极电凝、硬化剂和钛夹）比较单用肾上腺素有显着的作用(RR = 0.34, 0.23–0.50; NNT = 5)，可以有用削减进一步出血和手术危险(64)。可是假如进行第2次内镜查看，重复医治高危险的病灶，内镜联合医治和单用肾上腺素比较并没有显着的优越性(64)。
对15个随机实验的荟萃剖析发现，运用双极电凝，热探头凝结医治比没有通过内镜医治，可以显着到达开始止血作用，削减进一步出血或许(RR = 0.44, 0.36 – 0.54; NNT = 4)、手术危险和死亡率(RR = 0.58, 0.34–0.98; NNT = 33) (64)。两种热凝结医治现在还没有发现存在显着的差异。一些研讨里运用“多极电凝”这个词。多极热探头和双极热探头都能通过双极电灼止血，两种探头称号的差异只是在于热探头顶级结构的不同。因而大都荟萃剖析都将多极热探头和双极热探头组合在一起。
两个较小规划的研讨提示内镜下肾上腺素打针联合双极电凝比单用双极电凝更有用，而单极电凝与其他研讨比较作用欠安(69,70)。一个大样本高质量的研讨发现，打针凝血酶联合热凝结医治并不比单用热凝结作用好(71)。因而，虽然有限的研讨成果提示热凝结医治后运用肾上腺素打针比单用热凝结医治更有用，还没有充沛的材料阐明就像不该该单用单极热凝结医治相同，也不该该用其他热凝结设备医治。
可是一旦呈现特别的近期出血征象（SRH），在运用其他内镜医治前有人会经验性的提早打针肾上腺素。据称，关于活动性出血打针肾上腺素会减缓乃至使出血中止，然后改进内镜下的视界以便进行下一步医治。别的，强力冲刷仍不去除的粘附血凝块，假如需求去除，提早打针肾上腺素可以削减血凝块铲除过程中的严峻出血。
关于无水乙醇3个随机的荟萃剖析研讨发现，与不通过内镜医治的对照比较，内镜硬化剂打针医治也可以显着削减进一步出血(RR = 0.56, 0.38–0.83; NNT = 5)、手术危险和死亡率(64)。由于硬化剂打针后会引起黏膜安排坏死，硬化剂的体积有必要遭到严格控制，独自运用硬化剂并不是活动性出血的最佳挑选。经无水乙醇硬化医治和不经任何医治的活动性出血患者比较，无水乙醇组止血率可到达46%，而对照组仅为8%(64)。对活动性出血的患者，运用硬化剂前给予肾上腺素打针是合理的，可是现在还没有独自运用硬化剂做对照的随机研讨。
在热凝结医治和硬化剂医治的比较研讨中，虽然热凝结医治后更少需求急症干涉医治（手术，重复内镜医治，介入放射），更少的进一步出血倾向(RR = 0.69, 0.47–1.01) (64)，可是研讨并没有发现两者在进一步出血，手术，和死亡率存在显着差异。
钛夹虽然还没有与不经内镜医治的对照组比较，可是与内镜肾上腺素打针和灌水比较，钛夹可以下降进一步出血和手术率（64）。和其他规范医治比较（热凝结或硬化剂医治，有或没有肾上腺素），钛夹止血比热凝结医治（热探头）止血作用差（64），可是关于其他医治成果如进一步出血，就没有显着差异了。可是这些研讨存在差异，比方一个研讨发现钛夹作用好，而别的两个研讨发现比较对照的医治办法，钛夹医治在进一步出血的防备上作用很差。因而咱们需求更多的独自运用钛夹处理急性UGIB的材料。形成这些差异的原因一个是由于不同的内镜医师，另一个就是钛夹的不同类型。越新的钛夹运用起来就越简单，钛夹有不同的巨细，硬度，钳夹黏膜的深度，钳夹后保存的时刻（72,73）；但在随机研讨中并没有很好的调查。理论上钛夹还有一个优势就是不会引起安排损害，不会像热凝结医治和硬化医治——因而遭到抗血栓医治和因再次出血接纳再次医治的患者的优先挑选。
咱们不引荐运用激光，单极电凝，氩离子凝结术，和凝血酶打针，纤维蛋白胶打针作为一线医治，虽然这些医治在随机研讨中有必定作用，由于缺少强有力的依据，潜在稍高的危险和副作用，运用的难易程度和/或价格等原因(64)。
镜下止血医治技能 内镜下止血的方法一般作用在出血部位迫使出血中止，在SRH的邻近堵塞或阻塞溃疡基底部的血管然后避免再出血。在医治血凝块粘附患者的两个研讨报导中，在铲除掉血凝块（例如，活检钳，操作钳，内镜前端）并运用热凝结医治( 61,66 ) 后，内镜下运用肾上腺素打针到溃疡的4个角，肾上腺素生理盐水溶液（1:10,000 或 1:20,000 入生理盐水）一般每个点打针0.5 – 2 ml到溃疡基底部的出血征象内及周围黏膜。虽然有报导独自打针大剂量肾上腺素（例如30–45 ml）有较好作用（74-76），现在还没有研讨提出联合其他医治所需求肾上腺素的抱负剂量。咱们主张内镜下继续打针一直到活动性出血减慢或中止，或许没有黏膜出血的征象，打针部位是溃疡基底部和紧邻SRH的四个角。
无水乙醇一般每个点打针0.1–0.2 ml由于过多剂量会导致安排损害，所以约束用量为1–2 ml (77)。5%的乙醇胺每点运用0.5–1.0 ml，对溃疡出血的医治用量，随机研讨报导有较大差异从0.5–14ml不等(78–80)。
双极电凝应该使内镜头端尽或许接近出血的溃疡，做好运用最大的探头(3.2 mm)放置在最大面积切面，或许坚持必定视点坚持压紧/最大的压力的必定比值（81,82）。引荐的电凝形式为~ 15W ，8–10 s( 81,83,84 )。在溃疡基底部和SRH周围屡次电凝，直至出血中止，血管平坦，基底变白色。引荐热探头均为一致形式为30J。钛夹需求夹在出血部位，在SRH两边关闭下面的动脉。
参阅文献：
1 Laine L, Jensen DM. Management of Patients With Ulcer Bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107(3):345-360; quiz 361
