肝功能衰竭确诊规范 肝功能衰竭的诊治经历和经验

病史特色：

肝功用衰竭像心功用衰竭、肾功用衰竭相同常见，是多种病因引起的广泛的肝细胞逝世或急剧肝功用损坏所造成的的阴险的临床归纳征，全部肝脏重症化的一起结局。对肝功用衰竭诊治才能的凹凸必定程度上代表了一个感染科医师的事务素质，有关肝功用衰竭的的评论园子中或许多，但并不体系，感觉有必要作为一个专题会集评论，咱们能够谈一下自己在肝功用衰竭的前期确诊、防备、医治方面的经历、领会、经验；新的医治办法的运用（新药介绍及其运用机遇、剂量和阶段，人工肝支撑体系医治，肝移植的习惯证掌握、手术机遇挑选和术前预处理等）；总归，只需您的讲话有利于感染科医师对肝功用衰竭诊治水平的进步有利都能够沟通。

dongliangli：

急性妊娠脂肪肝逝世1例的深刻印象

这是我做医师以来十分痛心的一件事，至今回想起来心里还很沉重。1999年9月从某县医院转来一名年青的孕妈妈（初度妊娠），26岁，主因妊娠36周俄然呈现乏力、厌恶、吐逆、腹痛、黄疸并进行性加剧6天认识妨碍8个小时入院。既往体健，无肝炎病史，妊娠以来每月到医院例行查看均未发现反常，6天前无明原因俄然呈现上述体现。查体：急性病容，认识模糊，全身重度黄染，牙龈出血，打针部位青紫，肝脏缩小，胎心弱小。化验：白细胞升高，ALT 、AST、GGT、ALP均显着升高，胆红素显着升高，以直接胆红素为主。PT 40多秒，各种肝炎病毒血清标志物均为阴性，B超：肝体积缩小本质回声光点增强，体现为亮肝，有腹水，CT：显现大片肝密度下降区，CT值下降。入院确诊：“急性妊娠脂肪肝”。当即给予保肝，静脉点滴白蛋白，凝血酶原复合物，支链氨基酸等对症医治。但病况无好转，患者吐逆不止，认识妨碍进行性加剧，并呈现鼻钮和阴道出血，胎心也越来越差，请妇产科会诊要求当即停止妊娠（当然也向宗族告知了问题的严峻性和停止妊娠的必要性，争得患者宗族赞同）。产科赞同在内科科保驾的前提下当即剖宫产，于入院当天晚上剖宫产出一男性婴，经抢救婴儿成活。但，终未能抢救母亲的生命，术后患者一向处于昏倒状况，最终发作DIC、肝肾归纳征，抢救无效逝世。看到一个年仅26岁的母亲，留下刚刚出生的孩子撒手人寰，至今想起来心境仍很沉重。

经验：

1、尽管文献报导：该病孕妈妈及胎儿逝世率别离达33.3％和66.7％，预后较差，但，并不是100%，妊娠急性肝功用衰竭的一个丧命要素就是胎儿停留腹中，假如患者能早来就诊，尽早停止妊娠，或许还会有生还的时机。

2、或许咱们的医治还不行有力。

3、由于该病是可逆性疾病，假如有牢靠的体外生物人工肝等肝脏支撑体系，该病或许能够大大下降病死率。所以，加强体外人工肝支撑体系的研讨十分有临床意义。惋惜的是现在人工肝还不能下降肝衰竭的逝世率。

dongliangli：

急性妊娠脂肪肝逝世1例的深刻印象

这是我做医师以来十分痛心的一件事，至今回想起来心里还很沉重。1999年9月从某县医院转来一名年青的孕妈妈（初度妊娠），26岁，主因妊娠36周俄然呈现乏力、厌恶、吐逆、腹痛、黄疸并进行性加剧6天认识妨碍8个小时入院。既往体健，无肝炎病史，妊娠以来每月到医院例行查看均未发现反常，6天前无明原因俄然呈现上述体现。查体：急性病容，认识模糊，全身重度黄染，牙龈出血，打针部位青紫，肝脏缩小，胎心弱小。化验：白细胞升高，ALT 、AST、GGT、ALP均显着升高，胆红素显着升高，以直接胆红素为主。PT 40多秒，各种肝炎病毒血清标志物均为阴性，B超：肝体积缩小本质回声光点增强，体现为亮肝，有腹水，CT：显现大片肝密度下降区，CT值下降。入院确诊：“急性妊娠脂肪肝”。当即给予保肝，静脉点滴白蛋白，凝血酶原复合物，支链氨基酸等对症医治。但病况无好转，患者吐逆不止，认识妨碍进行性加剧，并呈现鼻钮和阴道出血，胎心也越来越差，请妇产科会诊要求当即停止妊娠（当然也向宗族告知了问题的严峻性和停止妊娠的必要性，争得患者宗族赞同）。产科赞同在内科科保驾的前提下当即剖宫产，于入院当天晚上剖宫产出一男性婴，经抢救婴儿成活。但，终未能抢救母亲的生命，术后患者一向处于昏倒状况，最终发作DIC、肝肾归纳征，抢救无效逝世。看到一个年仅26岁的母亲，留下刚刚出生的孩子撒手人寰，至今想起来心境仍很沉重。

经验：

1、尽管文献报导：该病孕妈妈及胎儿逝世率别离达33.3％和66.7％，预后较差，但，并不是100%，妊娠急性肝功用衰竭的一个丧命要素就是胎儿停留腹中，假如患者能早来就诊，尽早停止妊娠，或许还会有生还的时机。

2、或许咱们的医治还不行有力。

3、由于该病是可逆性疾病，假如有牢靠的体外生物人工肝等肝脏支撑体系，该病或许能够大大下降病死率。所以，加强体外人工肝支撑体系的研讨十分有临床意义。惋惜的是现在人工肝还不能下降肝衰竭的逝世率。

dongliangli：

再温习一下曾经介绍过的一个药物性肝功用衰竭医治成功的病例

主诉：乏力、纳差半个月，加剧伴厌恶、吐逆、尿黄及全身黄染7天。

病史：患者，女人，28岁，已婚，上海人，外企职工。于2005年4月13日因双膝关节痛苦，口服某诊所的克己的中草药粉剂（详细药物不详），一次一袋（每袋约10g），每日2次，约20天后，开端呈现乏力、纳差，厌油食，7天前上述症状加剧，并呈现厌恶、吐逆、眼黄、尿黄、色如浓茶，到某医院就诊，化验肝功用：TB 97umol/L,DB 51umol/L,ALT 1264 u/L,AST 1024u/L,GGT 316 u/L,ALP 197 u/L；HAV、HBV、HCV、HDV、HEV病毒血清标志物均阴性。按“急性黄疸型肝炎”收住院。静脉点滴甘利欣、茵梔黄、肝安等医治5天，病况进行性加剧，呈现高度乏力、全身皮肤重度黄染，腹胀、吐逆、精力萎靡，复查肝功用：TB 374umol/L,DB 187umol/L,ALT909 u/L,AST555 u/L,GGT 243u/L,ALP 176 u/L；。2005年5月18日转我院。病后患者无腹痛、腹泻，大便黄软，每日1次。无皮肤瘙痒，无牙龈出血及鼻出血。睡觉欠佳。

病前无输血及血制品史，无肝炎密切接触史，无不干净饮食史。

11个月前足月临产一男婴，产后不久呈现双膝关节酸痛，病初由于哺乳顾忌服药可能对孩子会有影响服中草药前无任何医治。无外伤手术及过敏史。无病毒性肝炎宗族史。

入院查体：T37℃，P89次/分，R18次/分，BP 115/65mmHg，神志清，精力萎靡，皮肤巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣及出血点，无肝掌，心肺无反常。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。

辅佐查看：（2005-05-19）血常规： WBC7.9×109/L，NEU 0.77,LYM 0.18,ESO 0.04；PLT 38×109/L，Hb 110g/L,尿BIL阳性；肝功用：TB 598umol/L,DB 318umol/L,ALT549 u/L,AST291 u/L,GGT 91u/L，TP 68g/L ,ALB 31 g/L ；AFP 982.5 ug/L；ESR 18mm/h；PT34 秒，PA 15%；电解质：K 3.62mmol/L,Na 141.6mmol/L,Cl 110mmol/L,；BUN 6.24mmol/L ,Cr 26.97 umol/L GLU 2.8 mmol/L；EP：白蛋白 50.6%，γ-球蛋白 39.4%；血脂：TC 1.02 mmol/L ，TG 0.6 mmol/L，ASO 阴性，类风湿因子阴性，抗核抗体阳性，抗线粒体抗体阳性、抗平滑肌抗体阴性，HAV、HBV、HCV、HDV、HEV病毒血清标志物均阴性；HBV DNA ≤ 4.2×102Copy/mL；抗CMV、抗EBV均阴性。

心电图正常，B超：肝脏巨细形状正常，回声稠密，欠均匀，门脉、胆道内经正常，胆囊壁厚粗糙，内回声不均，

入院确诊：亚急性重型肝炎（药物性）

住院经过：入院后给与静脉点滴促肝细胞生长素、阿拓莫兰、复方甘草甜素、苦黄等保肝退黄医治，一起给与凝血酶原复合物、输新鲜冰冻血浆、白蛋白等对症医治。5月20日14时左右患者呈现肝性脑病（嗜睡，计算力损失），在给与静脉点滴6氨基酸，雅博司等对症医治的一起，考虑到该患者服药史不长，其肝危害呈现早，展开快、展开敏捷，其病理机制可能是经过免疫介导的（高敏性或药物变态反响）亚大块肝坏死。为此，决定在原医治的根底上加激素医治，给与甲基强的松龙40mg，每日，共用5天停药，用药期间留意维护胃粘膜，加强房间消毒阻隔防备感染，3天后患者病况好转，精力、胃口较前好转，肝性脑病的症状消逝，运用激素5天停药后，继续保肝、支撑、退黄、对症等医治。患者病况康复顺畅，

5月26日肝功用：TB 519umol/L,DB294umol/L,ALT124 u/L,AST49 u/L,GGT60u/L，TP 70g/L ,ALB 35 g/L ； PT14 秒，PA 72%；

6月1日肝功用：TB587umol/L,DB332umol/L,ALT111 u/L,AST115 u/L,GGT124u/L，TP 72g/L ,ALB36 g/L ； PT12.2 秒，PA 100%；

6月7日肝功用：TB 264umol/L,DB142umol/L,ALT129 u/L,AST220 u/L,GGT155u/L，TP 72g/L ,ALB 38g/L ； PT11.9 秒，PA100%；

6月13日肝功用：TB 109umol/L,DB61umol/L,ALT60u/L,AST47 u/L,GGT87u/L，TP 77g/L ,ALB 38g/L ； PT12秒，PA 100%；

6月20日肝功用：TB 32umol/L,DB18umol/L,ALT26u/L,AST34u/L,GGT62u/L，TP 78g/L ,ALB 38g/L ； PT11秒，PA 100%；

6月21日患者康复出院。

领会：

1、确诊：该患者确诊不难，⑴有患者有清晰的服药史。⑵有典型的亚急性肝功用衰竭的体现。⑶用药与肝危害呈现时刻有清晰的相关。⑷有亚急性肝功用衰竭的血液生化改动。⑸能够扫除病毒性肝炎等其他肝损的病因。

2、医治：活跃保肝、解毒、退黄、对症医治的一起针对病理生理机制短时刻运用激素医治是该患者病况转归的要害。

3、要注重中药的肝毒性问题，加强医疗商场的办理。严厉打击虚伪广告。

panchenwei106：

我感受最深的就是 消化道出血引起的逝世，很阴险。

dongliangli：

好像这是一个咱们不太感兴趣的标题，几天来没几个人问津，为了不凉场下面我再谈一点肝功用衰竭肝移植前内科过渡的领会

肝移植术是当时医治肝功用衰竭最牢靠的手法。但有适当数量的肝衰竭患者因兼并肝性脑病、肝肾归纳征等严峻并发症，等不到供肝而逝世。怎么能让更多的肝衰患者比及供肝,以及进步重型肝炎患者肝移植中长时刻成活率,是感染科和移植科都十分关怀的问题。我自己有几例经治领会谈一谈,不当之处请咱们批判指出。

一是要加强术前监护与生命支撑医治。感染科应树立ICU病房，应该及早将肝衰竭的患者移入备有心电监护仪、除颤起搏器、人工呼吸机、气道雾化器等重症监护病房，进行生命体征及各脏器功用监测，能够使一些丧命的并发症，能得到及时有用的处理，并进行术前调度为手术做准备作业，一旦获得肝源及时手术。

二是树立肝脏支撑体系　人工肝现在运用已适当遍及，现在较为常用的对错生物型，生物型及混合型还在研讨之中还未在临床上推行运用。非生物型人工肝仅可用来解毒,不能代替肝脏的组成、代谢及生物转化等功用。咱们领会当时临床运用非生物型人工肝（具有血液透析滤过、血浆置换、活性炭吸附等作用）可短期改进患者的生命状况，对患者移植前的生命过渡是有必定协助的。

三是有必要树立树立科学合理肝移植受体预后生计猜测体系，选好移植习惯症，有些重肝假如能及时得到肝源的话是能够获救的，千万别拖到已回天无术的时分才手术。医院要把十分宝贵的肝源用于最需求的人，进步移植患者生计时刻。我最近看过一个材料我国的肝移植近年展开很快，并已完成低于3％的围手术期逝世率和超越80％的受体1年生计率（包含一切病因的肝移植）。可是，更长时刻的存活率仍不尽人意。国外先进国家3年存活率为80%，5年为75%，10年存活仍高达61%。我国2年存活率约50%，与其比较有很大距离。我以为长时刻存活率不高的原因是手术习惯症掌握不行。

lius：

咱们对重肝中运用激素怎么看？

dongliangli：

关于重型肝炎运用肾上腺皮质激素的问题我想要点应考虑两点。

一是要看是什么原因引起的重肝。假如是药物，中毒等所造成的当然依据患者的详细病因和临床特色是能够运用激素的，如自己在上面介绍过的一例药物性肝功用衰竭就是用激素冲击医治获得治好的。

二假如是嗜肝病毒所造成的重肝，现在国内外对免疫按捺剂医治持否定态度。我以为鉴于众所周知的激素的副作用，若病况前期病程展开较平缓，无论是急重肝、亚急重肝，仍是慢重肝都不要用激素，假如是急重肝，病况前期展开迅猛，为了按捺激烈的免疫反响和炎症反响，阻止其向中晚期肝功用衰竭转化，可用此疗法，咱们一般运用甲强龙40mg/日，3-5天，（记住必定要给患者及宗族阐明好坏，争得他们赞同并签字后再用），若运用时际抓的准，可抢救患者的生命。但凝血酶原时刻超越30秒者，阐明已有很多肝细胞坏死，包含kupffer细胞等肝内免疫细胞也坏死，这时已由免疫反响过激到免疫低下不能再用激素了。关于亚急性和慢重肝不论哪个阶段运用激素都归于忌讳。

dongliangli：

请咱们谈一谈对雅博司等抗肝昏倒药物的运用领会。

lius：

关于肝昏倒，感觉仍是传统的六合氨基酸加乙酰谷酰胺作用好，尤其是关于肝硬化患者由于蛋白失衡所引起的昏倒。

雅博思价格较高，作用一般。

doctor_zr：

在临床中发现雅博思在退黄方面有必定作用。医治肝昏倒，关于肝硬化患者曩昔的精氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠作用挺好。

gghyhy123：

肝功用衰竭病况严峻、展开迅猛、症状杂乱、病死率高、且无特效药物医治。因而其医治准则:早确诊、早医治;需各种医治归纳运用(包含药物、人工肝支撑体系及肝移植等);活跃防治各种并发症。

根底支撑医治为最重要的医治。包含确保满足的热量,进食量缺乏时应静脉补给。酌情输注白蛋白、新鲜血浆或全血 ；坚持水、电解质平衡;留意低钾、低钠血症及代谢性碱中毒等电解质紊乱状况。

可酌情运用一些促进肝细胞再生和改进肝脏微循环的药物。如促肝细胞生长素、前列腺素Ｅ1等。但自己觉得作用甚微，如患者经济不答应，可不必。把有限的钱用在支撑医治上。

重型肝炎极易发作并发症,常见的有感染、出血、肝性脑病、肝肾归纳征甚至多脏器功用衰竭等。发作并发症后导致病况急剧恶化,严峻影响患者的预后。因而,活跃防备及医治并发症是十分重要的。

糖皮质激素医治是一个有争议的问题。赞同“独立自负是修身”战友的观念。

对HBVDNA阳性的乙型肝炎患者，加用核苷类似物如拉米夫定可获得较好的作用。

现在的人工肝医治肝功用衰竭作用也不太抱负，对部分患者肝移植为抢救生命的专一挑选。

xiaodengdeng：

对HBV-DNA阳性患者的慢重肝，前期加用贺普丁抗病毒，加强支撑医治，可能对预后有改进。

xi对肝硬化并发的上消化道大出血有没有好的办法?

三腔二囊管现在咱们还用的多吗?

直接胃镜下止血展开状况怎样?

smjrebecca：

对HBV-DNA大于10的5次方患者的慢重肝,前期加用贺普丁抗病毒,假如曾经运用过贺普丁现已产生了耐药的患者一起没有肾功用的危害者能够运用代丁（阿德福韦酯），国外有不少这方面的报导。一起加强支撑医治,假如经济条件答应，给予屡次人工肝支撑血浆置换，一起嘱患者严厉卧床，留意歇息及饮食，防备各种并发症的发作，就挺得了这一关的。