下对界说很重要
首要清晰一个概念：糖尿病肾病 Ⅳ 期。
1. 糖尿病肾病的分期，有临床分期和病理分期两种，一般假如没有特指，均以临床分期来说。
2. 临床分期最常遵从的是 Mogensen 分期法，把糖尿病肾病分为 5 期，可是这种分法主要是针对 1 型糖尿病引起的肾病，而临床上更多见的 2 型糖尿病所形成的的肾病，具有和 1 型 DN 显着不一样的病程，并不能彻底套用这个分法。
3. 糖尿病肾病 Ⅳ 期，一般指的就是临床体现为很多蛋白尿，肾病综合征体现，可伴有 GFR 下降的阶段。
理清为何水肿再下手怎么医治
咱们就简单说一下这个时期的水肿该怎么医治。先要了解一下为何在这一期糖尿病肾病患者中会呈现水肿？原因不外乎几个：（1）低蛋白血症；（2）原发性水钠潴留；（3）毛细血管通透性添加。
所以，一个抱负的「消肿」手法应该是可以下降蛋白尿、减轻水钠潴留、改进毛细血管通透性的，可是，现在并没有这样的药物存在。就拿下降蛋白尿来说，对其他肾病有用的糖皮质激素等，对糖尿病肾病并无作用（也有学者以为有用，可是未获得一致）。
因而下降糖尿病肾病蛋白尿的药物其实并不多，一般运用 ACEI/ARB，可是一般不能将 Ⅳ 期的蛋白尿下降到靶目标值。
从这个视点看，现在医治水肿的手法，都只能到达「治标」，而不能到达「治本」的意图。
临床上常用以下办法来操控水肿
1. 约束水钠摄入：每天食盐摄入操控在 3 g，液体量可通过前一日尿量+500 mL 来开始估量。
2. 合理运用利尿剂：比较严峻的水肿往往需求运用利尿剂，意图是缓慢的减轻水肿，每日体重下降 0.5-1 kg，切不可一会儿过度利尿，且在运用利尿剂之前，应该清晰患者的血容量以及电解质状况。
关于血容量扩张或许正常者，可在约束水钠摄入的基础上给予噻嗪类和/或保钾利尿剂，重度水肿可选择袢利尿剂；血容量缺乏者，可先给予白蛋白+速尿的办法；其他比如钠通道阻滞剂阿米洛利等也可用于消肿。
安贞医院谌贻璞教授从前讲过 2 个小技巧：
（1）不发起将袢利尿剂「弹丸」式直接静脉推入，而主张先静脉给予一个负荷剂量，然后将药物参加葡萄糖溶液中继续静脉泵入（如呋塞米先静脉推 40 mg，然后以 5-10 mg/h 速度继续泵入），如此能防止「弹丸」式给药间期髓袢药物浓度达不到利尿阈值时呈现「利尿后钠潴留」（髓袢对钠重吸收增强，呈现「反跳」），然后增强利尿作用。
（2）主张袢利尿剂与作用于远端肾小管及调集管按捺钠重吸收的口服利尿药（如氢氯噻嗪、阿米洛利）联合使用，由于使用袢利尿剂后，远端肾单位对钠的重吸收会代偿性增强，故对其按捺能增强袢利尿剂的利尿作用。
有时一些状况会导致利尿剂作用下降：肠道粘膜水肿影响药物吸收、肾小球滤过受损影响水的滤过、很多蛋白尿下降利尿剂作用。需求指出的是，不管是利尿剂仍是白蛋白，都不合适长期运用。利尿剂以及白蛋白都会对肾脏形成额定的损伤。
3. 血液净化技能：单纯血液超滤可用于医治严峻的水肿，糖尿病肾病的水肿多伴有 GFR 的下降，因而当令进入透析阶段也有助于水肿的操控，一般以为糖尿病肾病会较早进入透析。
本文作者 | xiaospring，丁香园论坛肾内版版主
