前几日，咱们曾提出这样一个病例：患者女人，51 岁，因面肌痉挛行面神经根显微血管减压术，术后第三天患者突发抽搐、认识损失、昏倒、低氧血症，经气管插管、机械通气等奋力抢救，患者总算化险为夷。
病例材料
患者女，51 岁，体重 60 kg，因「右面部不自主抽动 7 年」入我院神经外科。
既往患者有高血压病史 2 月，素日血压动摇于 140/100 mmHg，未服用药物医治。
入院开始确诊：
1. 面肌痉挛
2. 高血压 II 级高危
3. 先天性小脑扁桃体下疝变形
4. 先天性颅底洼陷症
5. 脊髓空泛症
入院后完善相关查看，患者于 2015 年 11 月 04 日在全麻下行右侧面神经根显微血管减压术，术后边肌痉挛症状消失。
因患者自觉右侧听力下降，术后第三天上午患者复查头颅 CT 提示术野洁净无血肿，后颅窝结构对称，四脑室无显着受压移位。
随后（11 月 7 日 10:30）患者在耳鼻喉科门诊行听力查看时呈现厌恶、吐逆，继而呈现四肢抽搐、牙关紧闭、认识损失，伴有尿失禁、呼吸浅慢，耳鼻喉科医师当即给予心肺复苏抢救，约 10 分钟后转至急诊科，其时患者处于昏倒状况，呼吸 10 次 / 分，心率 103 次 / 分，血压 128/87 mmHg，SPO2（简易呼吸器）：30% 左右，急诊气管插管、机械通气，SPO2 逐步上升至 90% 左右。通过 1 个多小时的抢救（约 12：00），患者认识康复，神经系统查体未见显着阳性体征。
辅佐查看：
D-dimer＞ 5000 μg/L（0-400）。
肌钙蛋白（cTnI）28.8 ng/ml(0-0.4)；
CK-MB：21.5 ng/ml（0-4.3ng/ml）；
BNP：392 pg/ml（0-100）
急诊床旁心电图：V1-V3ST 段压低显着。
床旁胸片示：肺纹路增粗，纵膈增宽，心影丰满。
病例评论
结合患者病史及辅佐查看成果，对何种原因或许导致患者突发认识损失，急诊科、神经外科、心内科、呼吸科等多学科联合会诊，现在患者存在几个问题：神经外科术后 3 天、心肺复苏术后、血流动力学尚不平稳，严峻低氧血症难以纠正，咱们将做怎么挑选？
1. 针对现在的状况，首要考虑挑选何种查看手法？
A. 急诊床旁超声；
B. 急诊 CTPA 查看；
C. 急性介入导管查看；
D. 急诊冠脉造影；
2. 针对此患者，何种原因导致患者突发认识损失？
A. 脑卒中；
B. 阿 - 斯综合征；
C. 急性心肌梗塞；
D. 大面积肺栓塞；
3. 针对现在的状况，首要考虑挑选何种医治手法？
A. 溶栓医治
B. 介入医治
C. 抗凝医治
D. 手术医治
下面就来介绍一下揭晓一下答案。
诊治通过
该患者术后突发心跳骤停，心肺复苏后转到急诊室，马上行超声超声心动图查看示右心稍大并轻度三尖瓣返流，轻度肺动脉高压。因患者病况危重，无法行肺动脉 CTA 进一步清晰。虽无条件进行确诊查看，临床高度置疑急性高危肺栓塞，需求采纳针对性医治办法。
患者行神经外科术后 3 天，有溶栓忌讳，经稳重评价颅内出血危险后，挑选予以低剂量抗凝医治，低分子肝素 4000U 皮下注射 1 次/天抗凝医治，亲近调查病况改变。
患者 11 月 7 日晚间至 11 月 8 日晨病况安稳，神志清楚，呼吸机辅佐呼吸，吸氧浓度逐步从 100% 降至 35%，SPO2 安稳在 97% 以上，于 2015-11-8 上午在呼吸机支撑下行肺动脉 CTA 提示双侧分支内可见多发性充盈残缺，确诊为双肺肺栓塞。
后患者血流动力学安稳，复查下肢静脉彩超提示双侧髂静脉、股静脉未见显着反常，调查患者无显着颅内血倾向，故逐步将低分子肝素加至医治量 6000U Q12 H 皮下注射，患者病况平稳后转入一般病房持续医治。
持续依诺肝素抗凝，予以 19/11 日加用华法林 3 mg，一起依据 INR 调整华法林用量操控在 1.8-2.5 之间，患者于 28/11 日成功出院。
临床启示
静脉血栓栓塞症是神经外科中危及生命的严峻并发症。据报道，肺栓塞在神经外科患者中发作的危险高达 5%, 致死率达 9%-50%。颅脑术后肯定卧床极易构成双下肢深静脉血栓构成。术后患者病况安稳，俄然活动后栓子易掉落，栓塞肺动脉，临床上呈现呼吸困难，发绀，休克，乃至猝死。
神经外科手术患者是肺栓塞和深静脉血栓构成的高危人群，正确认识和进步防备及确诊认识，采纳相应的防备及医治办法，可有用削减肺栓塞的发作，主张如下：
1. 术前活跃操控合并症：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、缓慢肺部疾病等；
2. 术后尽早活动，即便某些患者无法下床活动，应坚持床上肢体自动或被迫运动；
3. 如没有忌讳，术后尽早机械防备，使用弹力袜或间歇充气压力泵防备血栓构成；
4. 一旦疑诊血栓栓塞事情，活跃完善查看评价肺栓塞或许性；
5. 假如病况不平稳，转运查看应该极端稳重，尽量采纳床旁查看，如床旁心脏彩超或双下肢静脉超声查看。
6. 一旦病况平稳，能够考虑确诊查看，如 CTPA 等。
7. 神经外科手术前期，出血危险高，溶栓医治应稳重，必要时能够考虑介入医治。
8. 存在高出血危险患者，细心权衡利弊，应动态评价血栓与出血平衡。一旦血栓呈现，往往提示机体出血危险下降，应该开始低剂量抗凝医治。
9. 术后肺栓塞的救治，应该多学科联动。本患者的救治就调集了神经外科、急诊科、耳鼻喉科、呼吸与危重症医学科、血管外科、医务处等多个部分临床医师和管理者的力气。
本文由中日友爱医院呼吸与危重症医学科二部 赵娜、谢万木 编撰，中日肺血管病多学科会诊渠道订阅号授权转载。
