抗生素和全身糖皮质激素医治是医治重症COPD急性加剧（AECOPD）的重要环节。来自美国科罗拉多大学Anschutz医学院的Kiser和Vandivier两位学者撰写了一篇总述，总结回忆了近期抗生素和激素医治AECOPD的最新依据，并评价了不同类型抗生素和糖皮质激素剂量对患者预后的影响，文章宣布在近期出书的Curr Opin Pulm Med杂志上。
现世界上6500万的人口患有中重度缓慢阻塞性肺疾病（COPD），每年因而逝世的人数超越300万人。COPD引起的逝世率在不断增加，据世界卫生安排估量，到2030年，COPD会成为第三大逝世病因。仅在美国，COPD患者人数就高达2400万，每年医治的费用到达500亿美元。
AECOPD界说为一次表现为呼吸道症状加剧，超越每日变异程度，需求更改医治药物的急性发作。因AECOPD会引起肺功用的改动，并需求数周才干康复到发作前状况，下降患者日子质量，终究加快肺功用的下降，AECOPD在COPD的很多不良事情中最为严峻。
重症AECOPD表现为伴有需求住院医治的呼吸衰竭兼并低氧血症，每年美国因AECOPD入院的患者到达71.5万人次，需求机械通气的AECOPD患者入院逝世率约为15%-30%。
因而，经过医治干涉来改进AECOPD患者的预后很有必要。除氧疗、短效支气管舒张剂外，全身糖皮质激素和抗生素医治外也是住院医治的COPD患者的重要的医治药物。
本文会要点论述抗生素类型和糖皮质激素剂量的挑选，及其对患者临床转归的影响。
抗生素医治
约80%的AECOPD事情是由包含细菌、病毒和真菌在内的微生物感染引起的，其间细菌感染引起的AECOPD份额超越对折。因而，抗菌医治被引荐用于呼吸困难伴痰量增多或咳脓痰的患者。引起AECOPD的常见病原体包含肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原菌。
可是有特定危险要素的患者和屡次严峻急性加剧的患者更多的是耐药菌感染，如铜绿假单胞菌和肠杆菌属。抗生素医治可以有用削减细菌数量，下降发作肺炎的危险。此外，抗生素医治还能经过铲除气道细菌来减轻气道炎症然后缓解急性加剧。抗生素的挑选对医治失利的影响因疾病的严峻程度而异，其获益的程度跟着AECOPD的严峻程度的增加而增加。
与轻中度AECOPD患者比较，需求住院医治的重症AECOPD患者（相对危险度RR=0.77）和需求入住ICU医治的AECOPD患者（RR=0.19）好像更能从前期的抗生素医治中获益。最常用于医治AECOPD的抗生素是大环内酯类、喹诺酮类和β-内酰胺类（如氨苄西林-克拉维酸或三代头孢）。
这些抗生素的首要区别为，除抗菌活性外，其对感染病原体的抗微生物活性，及其潜在的有利的多效性和免疫调节效果。大环内酯类抗生素除了具有抗菌活性外，还具有抗炎和免疫调节效果。此外，大环内酯类抗生素还能经过改进组蛋白脱乙酰酶2（HDAC-2）的集合来增强糖皮质激素的效果，然后使得糖皮质激素发挥按捺COPD患者炎症基因表达的效果。
与大环内酯类药物比较，呼吸喹诺酮类药物抗菌谱更广，可以掩盖更多的耐药菌。β-内酰胺类抗生素，尤其是三代头孢，对大环内酯类肺炎球菌的抗菌活性更强，但却对非典型病原体无抗菌活性。
AECOPD医治中抗生素的挑选很杂乱，需求考虑的要素很多。最最少得考虑到患者既往抗生素使用状况、患者的危险要素（如年纪、寓居类型、兼并症、气流受限的严峻程度、急性加剧的频率），AECOPD的严峻程度，以及该区域的微生物散布状况。不同抗生素的临床效果和微生物学效应有助于辅导医治。
近期有关重症AECOPD的大型调查性行列研讨均着眼于比较大环内酯类喹诺酮类和头孢类药物的效果。在一项纳入了19608例住院医治的AECOPD患者的研讨中 ，受试者随机承受大环内酯类或喹诺酮类药物医治，研讨发现，与喹诺酮类比较，大环内酯类医治失利率更低（6.8% vs 8%），患者迟发机械通气份额和抗生素引起的腹泻份额更低。
最近的一项调查性研讨评价了53900例受试者单用喹诺酮类医治与大环内酯类单用或联用头孢类抗生素的效果。研讨发现，这些抗生素均不会影响患者的入院逝世率，但承受喹诺酮类药物医治的患者的30天内的再入院率更高，承受大环内酯类药物医治的患者的住院时刻更短，费用更少，腹泻的份额更低，因梭状芽孢杆菌感染再次入院的份额更低。
现有的重症AECOPD相关研讨尚不能切当指出大环内酯类、氟喹诺酮类，或B-内酰胺类抗生素医治孰优孰劣。因而这三种抗生素在重症AECOPD患者中的使用入情入理。
抗生素经验性医治的挑选依然需求依据耐药类型和患者的临床特征。虽然尚无依据可以清晰指出哪种抗生素是最优挑选，不良反应最少、下降梭状芽胞杆菌感染危险和30天内再入院率，使得大环内酯类药物医治成为了未长时刻受阿奇霉素医治和无耐大环内酯类药物病原菌感染危险的AECOPD患者的医治挑选。
关于单用阿奇霉素医治无效的AECOPD患者应选用抗肺炎球菌活性强的β-内酰胺类药物医治。考虑到很多病原菌对氟喹诺酮类药物耐药，虽然氟喹诺酮类药物相同有用，也应该慎用此类药物。主张对β-内酰胺类药物过敏或大环内酯类或B-内酰胺类药物有耐药危险的患者选用氟喹诺酮类药物医治。
许多COPD患者存在病原菌定植，然后导致缓慢支气管感染，从这一点看，使用抗生从来防备AECOPD好像可行。细菌定植的存在与气道炎症相关，且大环内酯类药物医治可以有用削减中性粒细胞性支气管炎的发作。阿奇霉素250mg/天可以有用防备AECOPD，可使急性加剧的发作率削减为0.4次/病人年。
阿奇霉素在防备需求抗生素和激素医治的重症AECOPD方面，效果显著。此外，晚年患者和GOLD攻略中分级较低的患者更能从此医治中获益，但吸烟会下降阿奇霉素医治的效果。阿奇霉素250mg/天使用时刻过长的首要副效果为可逆性的耳毒性和QTc延伸。考虑到其他品种的抗生素在AECOPD方面依据缺少，阿奇霉素是可以到达医治规范的医治药物。
可是，阿奇霉素的使用仍存在不小争议。考虑到阿奇霉素的药代动力学，其在肺部的浓度较高，在安排中半衰期较长。有学者以为阿奇霉素（250mg，每周3次）可以有用防备急性加剧，削减不良反应的发作危险。虽然理论上可行，每周3次阿奇霉素医治有用的依据较少，而且这一办法与每日使用阿奇霉素的效果不同也尚不清楚。
因而，每周3次可作为不能耐受每日疗法的COPD患者的代替医治。此外，阿奇霉素防备疗法医治12个月今后的效果尚不清楚。患者最少得在医治的第12个月的月末承受评价，然后清晰医治是否有用和是否呈现耐大环内酯类细菌，然后断定长时刻的防备医治是否能使患者获益。
全身糖皮质激素医治
全身糖皮质激素是重症AECOPD医治的要害。近期一项评价了9项研讨（n=917）的meta剖析研讨证明，与安慰剂比较，糖皮质激素医治可使医治失利率下降50%以上，而且为其间9例患者为了避免医治失利而有必要选用糖皮质激素医治。
有研讨发现，选用糖皮质激素医治的住院患者留院时刻更短，但糖皮质激素医治并不能下降30天内的逝世率。糖皮质激素医治也存在必定危险，每6例医治患者中，就有1例会呈现不良事情。
用于医治AECOPD的糖皮质激素有泼尼松、泼尼松龙和甲基泼尼松龙。上述三种糖皮质激素是AECOPD相关研讨的干流药物，而且与其他糖皮质激素比较（如氢化可的松），具有更少的盐皮质激素效应。多项临床研讨评价了糖皮质激素在重症AECOPD中的效果。
可是，因为各研讨中糖皮质激素的剂量并不共同，因而，在医治重症AECOPD时，最佳剂量的挑选、给药途径和医治时长等方面还存在较多争议。对能耐受口服给药的患者而言，口服给药与静脉给药的医治失利率、复发率和逝世率附近。考虑到需求住院或ICU医治的AECOPD患者病况较重，大都医师均会首要挑选静脉给药，随后改为口服用药序贯医治。
重症AECOPD患者的糖皮质激素初始用药剂量从泼尼松40mg/天到甲基泼尼松龙500mg/天（125mg每6小时）。一项针对入住ICU的AECOPD患者的研讨证明，静脉给药的初始剂量根本共同，2/3的患者每天承受的甲级泼尼松龙剂量超越240mg。
大剂量的甲基泼尼松龙医治需依据急性加剧的严峻程度、激素医治兼并症和逝世率来调整剂量。此类患者的糖皮质激素反抗和临床效果的下降需求引起咱们的重视。
虽然糖皮质激素的剂量规模较广，2008年今后的研讨依然对大剂量医治的必要性提出了质疑，大大都的临床研讨成果之间差异并不大。一项纳入了12项研讨共纳入了1172例AECOPD患者的meta剖析发现，糖皮质激素初始剂量为泼尼松80mg/天或更高的等效剂量并不能使患者临床获益。
对大都需求通气支撑的重症患者而言，甲基泼尼松龙初始剂量为0.5mg/kg，每6小时用药1次即足以改进患者的临床预后，即削减住院天数，削减通气时长以及下降无创通气失利率。
除了效果结尾外，AECOPD患者承受全身糖皮质激素医治或许会呈现严峻的不良反应，这些不良反应与用药剂量和用药时刻相关。首要的不良反应为高血糖症，其他或许的不良反应为骨骼肌无力或肌肉病变，对神经方面的影响（如焦虑、谵妄）、感染、高血压和胃肠道出血。
糖皮质激素的效果机制使得其使AECOPD患者在最小的不良反应状况下得到最大获益成为一个难题。其按捺炎症基因和激活非靶向基因相脱离，使其用量增加时，临床获益不增加而不良反应却扩大。
近期一项研讨评价了大剂量糖皮质激素和低剂量糖皮质激素医治重症AECOPD的效果后，发现患者在承受超越240mg/天的甲基泼尼松龙的剂量医治时，需求胰岛素医治的高血糖症的发作率的增加与侵袭性真菌感染的发作率升高相关。
与之类似的是，一项敞开标签、安慰剂对照、前瞻性的、针对需求通气支撑的AECOPD患者的研讨着重需求开端胰岛素医治或需求调整胰岛素用量的高糖血症危险增加，一起该研讨还对使用糖皮质激素是否利大于弊提出了质疑。
考虑到效果和安全性，现有的研讨以为，全身糖皮质激素用量在40-80mg/天可以使大大都重症AECOPD患者的病况得到操控。即便需求机械通气的患者，也并不引荐超越2mg/kg/天的用药剂量。
一项Meta剖析评价了7天或更短阶段与超越7天阶段激素医治的效果，研讨发现，二者的医治失利率并无不同。评价了泼尼松40mg/天医治5天和14天效果的REDUCE研讨证明，短阶段激素医治的效果并不逊于长阶段医治。二者在逝世时刻、再次急性加剧或肺功用康复方面并无差异。承受5天糖皮质激素医治的患者住院天数更短。
这一成果清楚标明，AECOPD期间，超越5-7天的全身糖皮质激素医治并不能使患者额定获益。
定论
综上，抗生素是痰量增多或咳脓痰的重症AECOPD的重要医治药物，抗生素的使用可下降医治失利率。大环内酯类，氟喹诺酮类和β-内酰胺类药物均为合理的用药计划，若需挑选其他类型的抗生素，则有必要参阅患者的临床特征和当地的耐药状况。
大环内酯类可作为AECOPD的防备措施。与其他抗生素比较，大环内酯类药物医治AECOPD可以下降兼并症的发作率、再入院率和不良事情发作率，但这一定论仍需求更多的前瞻性研讨来支撑。
大剂量的糖皮质激素医治重症AECOPD效果并不优于低剂量糖皮质激素医治。此外，更长的阶段的全身激素医治并不能改进临床转归。
依据现有依据，全身使用糖皮质激素40-80mg/天（泼尼松等效剂量）医治5-7天，可以使大大都的重症AECOPD患者的病况得到有用操控。
