2018 年最新一期的 CJASN 杂志上刊登了上一年 ASN 年会上持续教育版块 Quiz 部分的一个病例，咱们一同来学习一下，做出自己的挑选。
病例介绍
患者，白人男性，53 岁。既往史：痛风和尿酸性肾结石。曩昔 3 年里他的血清肌酐（SCr）水平是 1.5~1.8 mg/dl。他既往的尿液剖析提示血尿和蛋白尿，认为是肾结石所导致的。因蛋白尿和缓慢肾脏病（CKD），他被转诊至肾脏专科医生处。
尿液剖析显现：蛋白 3+，中度血尿，尿沉渣镜检显现高倍镜下许多异形性红细胞，没有红细胞管型。尿白蛋白/肌酐比值（ACR）是 3000 mg/g，血清白蛋白 4.1 g/dl。血清蛋白电泳显现在γ区域有一个小的（0.1 g/dl）单克隆条带，在血清免疫固定电泳中被鉴定为 IgGκ。血清游离轻链检测显现：游离κ轻链 17.5 mg/L（正常规模：3.3~19.4 mg/L），游离λ轻链 11.6 mg/L（正常规模：5.7~26.3 mg/L），κ/λ比值 1.51（正常规模：0.26~1.65）。血红蛋白 13.3 g/dl，血钙 9.3 mg/dl。
问题 1 下一步应采纳的最合适的办法是什么？
A. 肾活检
B. 转至血液科做骨髓活检
C. 进行正电子发射断层扫描（PET）
D. 开端肾素血管严重素醛固酮体系（RAAS）阻断剂的医治
正确答案：A
问题 1 的评论
没有依据标明患者有显着的血液体系恶性肿瘤。除了肾功能不全，他没有多发性骨髓瘤的任何症状和体征（如血钙升高、贫血或提示溶解性病变的骨痛），也没有全身淋巴瘤的任何症状和体征（如病理性淋巴结肿大、肝脾肿大或持续性症状和正常的全血细胞计数）。此外，经过组织学查看和实验室查看，没有依据标明有肾外器官的堆积。因而进行肾活检来确诊肾功能不全的病因很重要，能够特异性地清晰患者的肾脏疾病是否与 IgGκ单克隆球蛋白病有关。
持续病例介绍
患者接受了肾活查看看，成果显现增生性肾小球肾炎（GN）伴单克隆的 IgGκ3 堆积，中度间质纤维化（图 1）。患者被转诊至血液科评价潜在的克隆性细胞疾病。骨髓活检成果显现：免疫染色中 5%-10% 浆细胞κ染色阳性。骨扫描未见溶解性病变。
图 1 患者的肾活检成果（光镜、免疫荧光和电镜）
问题 2 下一步应该怎么医治？
A. 定时监测含义未明的单克隆球蛋白，因为患者尚不契合多发性骨髓瘤的确诊规范；
B. 予以硼替佐米为根底的医治计划；
C. 予以霉酚酸酯为根底的医治计划；
D. 予以利妥昔单抗为根底的医治计划.
正确答案：B
问题 2 的评论
根据肾活检成果光镜下显现膜增生性、毛细血管内增生性和系膜增生性 GN，所以做出了「增生性 GN 伴单克隆 Ig 堆积（PGNMID）」的确诊。免疫荧光下可见单克隆 Ig（最常见的是 IgG3κ）和补体堆积，电镜下可见形状不规则的免疫型肾小球堆积物。这是一种具有肾脏含义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS）：发生在没有多发性骨髓瘤或全身淋巴瘤的患者中的单克隆 Ig（副蛋白）介导的肾脏疾病。
MGRS 是因为发生致病性副蛋白的克隆性 B 细胞或浆细胞克隆增生所引起的。因为某种不知道的原因，与其它 MGRS 相反，大多数 PGNMID 患者没有可检测到的循环中副蛋白或潜在的克隆性细胞妨碍。
PGNMID 患者确诊时的中位年纪是 55 岁，大约一半的患者表现为肾病综合征。尽管前期宣布的有关 PGNMID 的文章描绘予以免疫抑制医治后肾脏预后仍欠安，但最近有关 MGRS 的文献显现，当针对潜在的克隆反常予以化疗时肾脏结局较非特异性的免疫抑制医治有所改进。
因而，在该患者中发现一个小的克隆浆细胞群对挑选最佳医治计划非常重要，这些计划都是从多发性骨髓瘤和全身性淋巴瘤的医治中揣度出来的。以硼替佐米为根底的疗法是现在医治浆细胞反常增生性疾病的一线医治计划，因而在本病例中也引荐。
现已观察到医治后疾病复发和肾移植后疾病复发。医治结局尚未在 PGNMID 中进行验证，可是最近在其他 MGRS 病例中的数据提示：血液学应对（如副蛋白血症的改进和缓解）和肾脏应对（如蛋白尿的改进和肾功能安稳或改进）十分重要。
考虑到 MGRS 病例的少见性，本病例阐明需求肾脏科专家与血液科专家一同进行多学科评论来正确确诊和医治 MGRS。
持续病例介绍
给予静脉注射环磷酰胺（600 mg/周）、皮下注射硼替佐米（1.3 mg/m2）、口服地塞米松（40 mg/周）计划医治 3 周，停 1 周，医治 6 个周期。医治完毕时患者的 SCr 水平安稳在 1.7 mg/dl（最低到过 1.47 mg/dl），蛋白尿水平降至 98 mg/g。血清蛋白电泳依然显现可检测到单克隆峰，低于正常规模下限，血清轻链κ/λ比值仍保持正常。患者没有呈现医治相关的不良反应。
医治完毕后 8 个月，患者的尿 ACR 增至 1.1 g/g。重复肾活检再次证明 PGNMID（IgG3κ）。因为之前他对硼替佐米医治的耐受性杰出而且应对杰出，因而再次予以皮下注射硼替佐米（1.3 mg/m2）、口服地塞米松（40 mg/周）计划医治 3 周，停 1 周，医治 6 个周期。为了削减烷化剂的累积剂量，没有处方环磷酰胺。第2次医治耐受性杰出，SCr 水平安稳在 1.7 mg/dl。蛋白尿水平改进至 0.2 g/24 h。
