1% 的类风湿性关节炎患者会发作 Felty’s 综合征，典型体现为关节炎、白细胞削减和脾大。Felty’s 综合征患者常有较长的病程，被以为是类风湿性关节炎的一种严峻变异型。并且，Felty’s 综合征患者有更高的罹患淋巴瘤的危险。近期，Shu 教授等在 Acta Derm Venereol 杂志报告了一例兼并有 Felty’s 综合征和 NK/T 细胞淋巴瘤的事例。
病例介绍
患者为 59 岁女人，小腿溃疡伴周围紫癜及网状色素冷静 3 月。既往患有枯燥综合征 5 年，承受过多种 TNF-α 拮抗剂医治。此外，承受甲氨蝶呤医治难治性类风湿性关节炎 3 年，医治作用不抱负，仍有关节痛及关节损坏。11 月前撤 TNF-α 拮抗剂和甲氨蝶呤，选用托珠单抗和抗 IL-6 受体阻滞剂医治。小腿皮损及溃疡活检见图 1。
图 1：a. 小腿多发性溃疡，上覆黑色坏死安排，溃疡周环绕以紫癜。b. 溃疡活检示白细胞碎裂性血管炎
实验室查看：WBC：1.9×109/L，Hb：9.9 g/dl，Plt：6.4×109/L，ANA：1:80，抗 SSA ≥ 500 U/ml，抗 SSB ≥ 18.7 U/ml，抗 ds-DNA：31 U/ml，ANCA（+），抗 Sm、抗 U1-RNP（—），RF：423 IU/ml，抗 CCP：688 U/ml。
三个月后，患者躯干及下肢呈现皮下结节。全身 CT 示脾大，主动脉旁、双侧腹股沟、腋窝多发性淋巴结肿大及皮下结节。骨髓穿刺无反常。皮下结节活检见图 2。
图 2：淋巴细胞滋润至皮下。a. 细胞巨细中到大，细胞核不规则，胞浆淡染。免疫组化：b.CD3（+）c.GZMB（+）d.EB 病毒 RNA 原位杂交（+）
该患者被确诊为 Felty’s 综合征和结外 NK/T 细胞淋巴瘤，承受一个阶段的 DeVIC 和两个阶段的 SMILE 计划化疗。17 个月后，患者逝世。
病例学习
Felty’s 综合征患者除了具有类风湿性关节炎的 RF 阳性、类风湿结节及关节外体现，常有更严峻的关节损坏。该患者的关节炎症状操控欠安，RF 低度高，有血管炎及小腿溃疡，及 Felty’s 综合征的血细胞削减、脾大体现。Felty’s 综合征的患者会添加罹患淋巴瘤和癌症的危险；淋巴瘤中既往报导有原发性 T 细胞淋巴瘤及 B 细胞淋巴瘤，NK/T 细胞淋巴瘤属初次报导。
亚洲人群中，NK/T 细胞淋巴瘤系侵袭性较强的 EB 病毒相关性淋巴瘤。该患者也检测到 EB 病毒的存在。一些淋巴瘤会随同嗜血细胞综合症，尽管该患者全血细胞削减，但其他查看如骨穿不支撑该确诊。
风趣的是，该患者抗 ds-DNA 阳性，加之血细胞削减，系统性红斑狼疮要考虑，但该患者没有系统性红斑狼疮的其他临床体现。作者估测血细胞削减源于 Felty’s 综合征的脾大，另一个或许的原因是甲氨蝶呤及不同生物制剂的运用。尽管 TNF-α拮抗剂可诱导 ANA 及抗 ds-DNA 抗体的发作，但药物性狼疮的发作率很低。此外，ANCA 阳性也支撑 Felty’s 综合征的确诊。
为什么该患者会发作 NK/T 细胞淋巴瘤？作者以为一个较合理的解说是甲氨蝶呤医治类风湿关节炎导致非特异脾大，血小板和白细胞削减，之后诱发骨髓按捺，继而发作淋巴瘤。
