膝关节不稳定是全膝关节置换（ TKA）失利的最重要的原因之一，约 10%～20% 的 TKA 翻修由此原因形成。在美国及澳大利亚，膝关节不稳是形成晚期翻修的最常见的原因之一。有研讨报导称膝关节不稳定是 TKA 术后最为常见的前期并发症之一，术后头 5 年其发生率高达 26%, 它一起也是形成翻修的第二大原因，仅次于感染。
近期 Umberto 等人在 orthopedics clinics 上撰文介绍了膝关节置换术后不稳定的相关内容。
膝关节不稳定并不总伴有膝部不适。其成因也多种多样，包含：手术操作不妥，挑选的假体规划欠安。膝关节不稳定的医治需依据精确的确诊。而精确的确诊则需求全面的病史收集及体格查看。关于任何呈现的症状及体征也需求详尽的点评。例如，CR 型的 TKA 或许会呈现后穿插韧带迟发开裂继而呈现屈膝不稳定。
胫股关节不稳定能够分为三种不同的类型：委曲不稳定，过伸不稳定和伸直不稳定。
膝关节不稳定的点评
点评膝关节不稳定的第一步是病史回顾及体格查看，需求留意以下几个方面：初度 TKA 时的手术习惯证；术前存在的变形及挛缩状况；膝关节手术史；切断并发症；当时的不稳定感觉；症状开端的时刻；重复的关节积液；部分痛苦。
以上这些查看需求尽量精确，但其关注点除了膝关节自身外还应该留意导致膝关节不稳定的关节外要素。因而在点评膝关节之前，首要应该排查全身或部分或许存在的神经、肌肉病变，髋关节或踝关节变形以及痛苦的区域（特别是鹅足及 Gerdy 结节）。
膝关节内外翻应力测验应在彻底伸直位，屈膝 30 度和 90 度来点评膝关节的稳定性。膝关节前后松懈度应该经过前后抽屉试验来点评。一个比较有用的方法是患者坐立于查看床上，膝关节屈膝至 90 度天然下垂，经过晃动足部来点评屈膝空隙增加的程度。
关于点评 TKA 术后的痛苦，咱们首要应该应该扫除感染的或许，这是导致 TKA 失利的首要要素。现在肌肉与骨骼感染协会（Musculoskeletal Infection Society）以及相关支撑性研讨现已提出了规范的确诊途径。其确诊查看包含 ESR，CRP， 关节穿刺取关节液行白细胞计数，分类以及细菌培育。也正是因为这样，关节穿刺经常被用于扫除感染。关节不稳定可体现为因为关节内的微损害引起的关节积血，这也是确诊关节不稳定的一条头绪。
印象学剖析
膝关节的印象学剖析应该包含假体方位，肢体对线以及假体相关部件的方位。惯例的拍片应包含：膝关节正侧位，双下肢全长负重位，髌骨切线位片。膝关节正侧位片还应包含内外翻应力位片，借此点评内外侧副韧带的的状况以及承认是否存在可复位的变形。
侧位片应在彻底伸直，屈膝 90 度彻底屈膝位三个方位别离拍照。经过不同的方位来点评胫骨相关于股骨的移位状况，假体方位，屈膝空隙，胫骨后倾状况。全长位片则有利于经过参阅比照股骨和胫股解剖轴及机械轴来点评假体的方位。一起应该比较术前，术后立刻的 X 光片以及便对疾病的演化有进一步了解。
当置疑假体存在对线不良的状况下应该进行 CT 扫描。虽然依据不多，但 MRI 也能够用来点评软组织及假体的旋转状况，不过想要取得这样的材料存在必定的技能要求，即便运用金属伪影按捺技能也有必定的难度。
委曲不稳定
委曲不稳定可见于没有印象学依据的对线不良或假体松动的患者。这个问题一直以来都存在漏诊的状况。特别 CR 假体的病例。当然，委曲不稳定也可见于 PS 假体的患者。这些患者症状与体征体现多样，从一般的不适感到膝关节彻底脱位。
在 CR 患者中，导致委曲不稳定的原因包含：手术操作不妥或后期后穿插韧带失效。手术操作不妥包含委曲空隙松懈（例如：股骨假体挑选过小或胫骨过大后倾），也或是对术前后穿插韧带即已开裂存在误诊。当然也应该防止过紧的屈膝空隙，这样更简单导致患者术后呈现膝关节僵直。方法松解并过度委曲牵拉 PCL 或许导致迟发性后穿插韧带开裂并委曲不稳。在一些缓慢发展的不稳定病例中，PCL 可呈现退变, 进而导致委曲不稳定。别的，咱们在临床上也能够观察到在屈膝 90 度时，小腿在重力下垂时会呈现胫骨后坠的现象。
PS 假体是经过聚乙烯立柱及股骨凸轮机制来防止膝关节彻底脱位。不过不平衡的的委曲空隙或许会影响膝关节稳定性，然后导致胫骨前移及不稳定。2005 年 Schwab 及其团队剖析 10 名委曲不稳定但没有显着膝关节脱位的 PS 病例并总结了以下几种经典的症状。 膝关节不稳定但无软腿感（giving away）；上下楼梯困难；重复膝关节肿胀；膝前痛和触压痛。
在查体过程中，胫骨前移一般呈现在屈膝 90 度时。此外咱们还应该细心辨别膝关节周围多处的软组织压痛（包含有鹅足，髌骨周围，腘绳肌腱区域）以及重复膝关节肿胀（比方膝关节积血）等症状。
2014 年 Abdel 和他的团队研讨剖析了 60 例因为单纯的委曲不稳定而进行翻修的病例， 研讨发现了委曲不稳定和股骨髁偏疼距削减 4 mm 及关节线下移 6 mm 明显相关（图 1）。一起胫骨后倾增加到 5 度也是委曲不稳定的一个猜测要素。
图 1 一名 69 岁女人患者的膝关节侧位片，其 CR 型假体，胫骨后倾大于 10 度的膝关节存在症状性的委曲不稳定
翻修手术操作必需求按部就班（stepwise approach）。一般第一步需求纠正过大的胫骨后倾，第二步是重建关节线及旋转对线。下一步则是选用稍大的股骨假体，巨细均匀增加约 4 mm，可是假如委曲空隙依旧不平衡，则需求增加股骨远端伸直空隙的截骨量，以此点评委曲及伸直空隙，终究需求挑选更厚的聚乙烯垫片。
膝关节反曲
膝关节反屈也就是咱们所熟知的膝关节过伸不稳定。TKA 术后发生率较低，仅为 0.5%~1%。反屈变形多由以下状况形成：股四头肌无力，瘫痪，骨骼变形，胫骨高位截骨手术史以及足部跖屈。因而，处理这样的变形一般很有挑战性。术中，详尽的软组织处理是纠正反曲变形的要害。而挑选假体的约束等级也需求特别留意。当仅有骨变形而不伴有软组织无力的状况则是破例，经过截骨便可充沛纠正。
形成膝关节反屈的危险要素包含神经肌肉问题，类风湿性关节炎，固定外翻变形以及股四头肌无力。在小儿麻痹症患者中，神经肌肉功用障碍是引发膝关节反曲的最常见原因。这种疾病一般累及一侧下肢并导致运动神经元损害，然后导致软瘫。 患膝一般外翻，侧副韧带松懈，反屈以及胫骨外旋变形。面对这样的状况 TKA 一般能够缓解痛苦，但在膝关节稳定性及功用转归方面现在作用并不牢靠。
不伴有肌肉神经疾病的固定外翻膝或许存在髂胫束挛缩。当膝关节伸直时，这些挛缩的结构处于股骨外髁前方，迫使膝关节过伸然后形成反屈。类风湿性关节炎可对膝关节前穿插韧带及侧副韧带形成损坏然后形成膝关节的的不稳定及反曲变形。
股四头肌无力的患者 TKA 术后膝关节反屈的复发危险较高，原因是这些患者在步态的伸膝阶段趋于经过锁住膝关节然后代偿伸膝设备无力并防止膝关节不稳定。关于有过胫骨高位截骨手术史的膝关节反曲患者需求进行具体的印象学点评，因为这类患者的胫骨前方或许存在磨损并引起胫骨渠道前倾。
在曩昔的几年里，呈现了许多纠正膝关节反屈的方法，但本文仅提出三种来进行评论。削减股骨远端截骨量来使伸直空隙变紧，但这种方法存在必定的技能难度；运用厚聚乙烯衬垫；股骨侧假体轻度委曲位放置。
以图 2 的患者为例，咱们能够挑选运用一般的假体，能够挑选经过改动内外侧副韧带方位来调整内外侧副韧带的严重度，然后取得一个相对紧的伸直空隙防止过伸不稳定。不过需求留意的是当面对软组织状况较差的患者时，这两种技能或许会拔苗助长。因而咱们更倾向于挑选运用旋转铰链膝关节假体来取得伸直位固定并下降术后过伸不稳定（图 2）。
图 2 膝关节正位片，示运用旋转铰链膝来处理左膝不稳定
伸直不稳定
伸直不稳定依据伸直的矩形或梯形空隙可分为对称性和非对称性不稳定。对称性不稳定可由股骨远端或胫骨近端过多的截骨形成。而这两种状况都有或许导致空隙过大而呈现假体填充缺乏。
胫骨近端过多的截骨时对屈伸空隙形成的影响相对简单处理。一般运用较厚的聚乙烯衬垫就能够处理这种对称性的伸直不稳定。不过问题在于过多的胫骨截骨其基座的强度相对下降然后影响胫骨假体远期固定的质量。
股骨远端截骨量过多形成的伸直不稳定运用厚聚乙烯垫片就显得不合适了。因为厚聚乙烯垫片植入后便会呈现关节线上移；不仅如此，运用厚的聚乙烯垫片后还会使屈膝空隙过紧。处理方法应该是经过运用股骨远端垫块来重建康复关节线。而过度的关节线上移会呈现委曲困难以及髌骨填塞。
非对称性的不稳定则相对常见，多因为术前的膝关节成角变形没有彻底纠正或是因为手术自身导致的韧带不稳定 （图 3）。术中术者对软组织松解过分慎重导致膝关节成角变形纠正缺乏。因而这样的问题一般因为术者忧虑过度的松懈或许导致矫枉过正，然后导致相反的变形。
关于内翻膝来说，松解内侧副韧带时有必要坚持在骨膜下进行。这一项技能最早是由 Insall 和他的团队进行描绘的。当内侧副韧带的胫骨止点松解完成后将足外旋，但需求防止将鹅足撕脱。伸直空隙的内侧过度严重简单导致聚乙烯垫片内侧应力会集，进而导致聚乙烯垫片内侧磨损以及 TKA 术后再次呈现膝关节内翻变形然后导致手术失利。
关于外翻膝，其危险是膝关节外侧松解缺乏然后引起内侧松懈。这种状况下内侧软组织在术后不会康复严重，患者会因为复发变形再次就诊。因为膝关节外侧不稳定很难被忍受，而进行外侧松解又需求面对损害附近的结构的危险，例如腓总神经。因而面对这种变形，运用空隙平衡法技能就显得有必定的挑战性。
Insall 和其研讨团队描绘了一种外侧松解的技能，随后 laskin 对这项技能进行了改进。这些研讨者引荐了运用不同的次序对外侧结构进行彻底的松解。不过其作用并不牢靠，还会呈现许多松解过度的状况。
2005 年，Clarke 和其研讨团队提出了拉把戏的松解技能。这项技能答应逐步松解，其作用也愈加牢靠。当运用椎板撑开器撑开外侧空隙，坚持必定张力，运用手术刀或针头对一切能够触摸到的严重部分进行松解。运用椎板撑开器能够答应手术医生立刻的查看松解作用并防止过度松解导致的外侧空隙过大。关于外翻变形大于 20 度的患者，外侧副韧带的松解一般就得运用拉把戏松解。
医源性的韧带不稳定一般是因为胫骨截骨过程中或是术中内外翻应力测验时用力过度，导致直接的内侧副韧带损害引起的。假如韧带是彻底性的撕脱则能够运用 Krackow 缝合法将其修正回原止点。
彻底性的韧带开裂一般需求运用腘绳肌移植加强。典型的方法是腘绳肌胫骨侧的完好保存，经过股骨髁部的钻孔将其固定在内侧副韧带的股骨止点上。修正完成后需求细心测验膝关节稳定性并考虑运用约束性假体。Leopold 和其研讨团队报告了直接修正，术后运用支具维护 6 周取得了较好的作用。
图 3 图中正位片显现的是一名 87 岁的晚年女人，术中呈现股骨内髁骨折，医治予切开复位内固定，不然这名患者将面对不对称的伸直不稳定
总结：膝关节不稳定是 TKA 翻修的常见原因。确诊需求以抽丝剥茧般的方法来对成因进行鉴别并挑选最佳处理计划。一经确诊且保存医治失利则需进行翻修。
